Farmakoterapia w resuscytacji – część II

Resuscitation

Pamiętasz, na jakim etapie resuscytacji zakończyliśmy część pierwszą naszej opowieści? Przypomnę Ci. Przed wami ocena rytmu. W tym czasie uciskasz klatkę piersiową pacjenta, klęcząc za jego głową. Głowę nieprzytomnego stabilizujesz swoimi kolanami. Przypominam Ci, że jesteś w dwuosobowym zespole „P”. Oprócz masowania będziesz też wentylował „na masce” (Ambu, w czasie kiedy uciskasz, spokojnie leży obok Twoich kolan). W tej sytuacji pozycja „zza głowy” pacjenta jest najbardziej praktyczna. Przerywasz na moment kompresję klatki piersiowej, aby Twój partner mógł przyłożyć do niej łyżki defibrylatora i dokonać szybkiej oceny rytmu u pacjenta. Rzut oka, błysk intelektu – dobrze – macie zapis rytmu. Analizujecie to, co widzicie na monitorze. Co dalej? Na początku przeprowadzę Cię przez rytmy niedefibrylacyjne – asystolię i PEA.

Zdiagnozowałeś asystolię

Musisz zwrócić uwagę na ważną kwestię. O ile Quick look, czyli ocena rytmu z łyżek to fajna sprawa i zdecydowanie usprawnia Twoje działanie, o tyle nie możesz w ten sposób potwierdzić asystolii. Źródło: http://www.zaburzeniarytmu.pl

 

Jeżeli po przyłożeniu łyżek na monitorze pojawi się coś, co przypomina asystolię, to Twój partner z zespołu musi zamonitorować pacjenta (czytaj: powinien przykleić trzy lub cztery elektrody na klatkę). Co robisz Ty w tym czasie?. U-ci-s-k-a-sz. Pompujesz, ile fabryka dała. Myślisz, ale nie przerywasz kompresji. Fajnie, gdyby w tej czynności nie przeszkadzały właśnie podpięte kable. Włoska kuchnia jest ok, ale spaghetti na klatce piersiowej pacjenta w czasie resuscytacji komplikuje sprawę. Poproś kolegę, żeby puścił kable pod szyją – zobaczysz, że będzie dużo łatwiej.

Obrazek

Potwierdźcie asystolię poprzez maksymalne wzmocnienie Cechy na defibrylatorze. Później zmieńcie odprowadzenie dwa razy, tak aby w efekcie asystolia została potwierdzona w trzech odprowadzeniach. Pamiętajcie, że klawiszologię na defibrylatorze wykonujecie podczas uciskania klatki piersiowej. Na czas oceny rytmu z odprowadzeń – kompresja STOP. Potwierdziliście asystolię tak, jak trzeba? Myślicie, że pora rozpocząć proces „leczenia”? Jesteście, Chłopaki, w błędzie – proces leczenia już się rozpoczął. Czytajcie.

Pamiętaj! Mimo iż stosowanie leków i zaawansowane zabezpieczenie dróg oddechowych, jest włączone w Algorytm ALS 2010, interwencje te mają drugorzędne znaczenie w stosunku do dobrej jakości uciskania klatki piersiowej i wczesnej defibrylacji.

ERC 2010

To tak dla przypomnienia – gdybyście zdążyli zapomnieć priorytety. Teraz możecie z czystym sumieniem włączyć do algorytmu farmakoterapię. Twój partner zakłada dostęp donaczyniowy (chyba że Ty jesteś w tym zdecydowanie lepszy). Gdzie ma się wkłuć? Odpowiedź jest prosta – tam, gdzie szybciej! Ma dobrą żyłę odpromieniową na grzbiecie dłoni – niech się nie zastanawia. Lepsza jest żyła w dole łokciowym – niech spróbuje tam.

Dobra alternatywa to żyła szyjna zewnętrzna, często dobrze uwidoczniona u pacjentów z NZK. Uciśnięcie jej palcem w odcinku proksymalnym (tuż nad obojczykiem) zwiększa szanse założenia wkłucia.

Udało się założyć wkłucie. W tym czasie Ty nie oszczędzałeś się ani na sekundę i harowałeś  w tempie 100/min.

Przyszedł czas na adrenalinę. Przygotuje i poda ją Twój kolega. Czym jest ta mityczna adrenalina, jak wygląda i jak ją podać?

Czym jest adrenalina i jak działa:

Pingwiny z Madagaskaru odc. 3245 „ Epinefryna z Hoboken”

pingwiny

  Kowalski, raport taktyczny!

– Adrenalina to syntetycznie otrzymywana amina sympatykomimetyczna w sposób fizjologiczny wytwarzana  z noradrenaliny w neuronach adrenergicznych i komórkach chromochłonnych rdzenia nadnerczy…

– Opanujcie, żołnierzu, krwotok umysłowy!!! Postawa zasadnicza. Rozmawiamy o rzeczach prostych, a nie o Tajemnicach Kosmosu. Używacie bardzo mądrych słów – przyznaję. Nie wyjaśnia to jednak,  dlaczego będąc w asystolii, z zamkniętymi oczami poradziłem sobie z głodną orką jedną ręką!

– Szanse na wyjaśnienie tej zagadki, Szefie, są bardzo wysokie i wielce nie niskie. Otóż adrenalina poprawiła przepływ w tak drogim nam sercu, podniosła ciśnienie na obwodzie oraz zwiększyła przepływ mózgowy krwi do stanu absolutnego geniuszu! Dodała Szefowi skrzydeł. Jednym słowem – to jakieś sudoku z całkami!

– O ty w mordę, Mata Hari!

 Jak to wygląda:

Najczęściej są to ampułki 1 mg w 1 ml – zmora dla medyków (otwieranie i łamiące się szyjki ampułek), choć widziałem ampułki po 20 mg (niestety, nie u nas, więc pewnie daleka droga, aż w naszym kraju ktoś na to wpadnie).

adrenalina

Łamanie ampułek, a później naciąganie leku podczas resuscytacji w stresie i pośpiechu to dramat. Ostrzegam Cię lojalnie, zwłaszcza jeżeli jesteś nowicjuszem/ką w zawodzie.

Jak podajesz:

Pamiętaj podajesz 1 mg w stężeniu 1:1000 lub 1:10000 (chora nomenklatura stężeniowa), niestety najczęściej słyszymy jeden do dziesięciu tysięcy. Napiszę Ci to jeszcze prościej:

Powinieneś wiedzieć, że adrenalina w stężeniu 1:10000 to NAJZWYKLEJSZY 1 mg adrenaliny rozcieńczony do objętości 10 mililitrów z 0,9 % NACL

adrenalina ,sól

Rozcieńczaj lub nie – producenci adrenaliny dopuszczają obydwie formy podaży. Nie zapominaj tylko, że podając czystą adrenalinę, zawsze trzeba ją przepłukać co najmniej 10 ml soli. Która opcja jest lepsza – w zasadzie trudno powiedzieć. Bez rozcieńczania jest szybciej i sprawniej; można nabrać kilka ampułek, np. do strzykawki 10 ml, tak żeby później nie tracić czasu. Wybór należy do Ciebie.

adrenalina 1 10-tce

 Jak często podajesz w resuscytacji:

Wytyczne mówią, że co 3–5 minut. W takim razie co 3 minuty czy co 5 minut? Spokojnie. Twórcy algorytmu ERC widocznie lubią budować napięcie, ale dla ułatwienia napisali, że masz ją podawać co dwa cykle ( jeżeli nie rozumiesz pojęcia cykl – sięgnij bezpośrednio do algorytmu ALS) Jeden cykl ALS-u trwa w przybliżeniu dwie minuty. 2 + 2 = 4.

 Adrenalinę w resuscytacji podajesz co dwa cykle, czyli co 4 minuty.

No dobrze – a co, jeżeli rytm zmieni się w defibrylacyjny? Ano – wielkie nic. Adrenalinę raz podaną masz podawać do zakończenia resuscytacji co 4 minuty, oczywiście po warunkiem, że u pacjenta nie dojdzie do POWROTU SPONTANICZNEGO KRĄŻENIA. Wtedy adrenalinę odpuszczasz.

Co dalej?

OK. Adrenalina poszła. Kolega może przejąć uciskanie klatki piersiowej. Klęczy przy boku pacjenta. Masuje. Ty w tym czasie możesz podjąć próbę intubacji. Mijają dwie minuty i… ocena rytmu. Pacjent jest zmonitorowany, więc kolega tylko przerywa masaż i zerka na monitor. Teraz – ważna rzecz! Po ocenie rytmu w algorytmie masz sugerowaną kontrolę tętna.

Tętno badasz jednak tylko w tym przypadku, kiedy rytm z monitora oceniasz jako potencjalnie perfuzyjny. Czyli jaki? Taki, który może DAWAĆ TĘTNO.

Zapis asystolii lub migotania komór nie dadzą Ci fali tętna… chyba że nie masz pojęcia o interpretacji zapisów i bierzesz rytm zatokowy za migotanie. W takiej sytuacji, jak mawia Szef w znanej już Ci kreskówce – „Słowa nie oddadzą tej grozy”. Pozostaje Ci honorowe seppuku albo kliknięcie strony: http://www.zaburzeniarytmu.pl.

Kontynuuj resuscytację według Algorytmu i bądź gotowy na modyfikację postępowania w zależności od tego, jaki zapis zobaczysz na monitorze. Pamiętaj jednak, że stara zasada mówi: leczysz pacjenta nie monitor. Zachowaj obywatelską i ratowniczą czujność!

Zdiagnozowałeś PEA:

Wracamy do początku. Ty masujesz, kolega przykłada łyżki, a na monitorze pięknie fosforyzuje rytm zatokowy. Źródło: http://www.zaburzeniarytmu.pl

 

Co jest grane? Pięć sekund wcześniej badałeś oddech i tętno bez efektu. Nie panikuj. Klinicyści przewidzieli taką sytuację. Pacjent jest wyjściowo zatrzymany w PEA. To aktywność elektryczna bez tętna. Serce iskrzy jak chińska bateryjka, ale maszyneria komór i przedsionków nie podejmuje pracy. Krew stoi w miejscu jak brudna woda w kałuży. Nie daj się omamić magii monitora i nie gmeraj rozpaczliwie przy szyi pacjenta. Tętna nie ma i nie będzie. Rozpocznij natychmiast uciskanie klatki piersiowej i krok po kroku przejdź drogę podobną jak w asystolii. W czasie resuscytacji przez cały czas analizuj, jaka może być pierwotna przyczyna NZK i czy można odwrócić ten stan. Pomoże Ci reguła mnemotechniczna (łatwe zapamiętywanie): 4H i 4T.

Znajdziesz ją tutaj: http://www.prc.krakow.pl/kon10s/show/5f.pdf.

A teraz:

Jeszcze raz przeczytaj uważnie post i przeanalizuj go z algorytmem ALS-u pod ręką. Bez odniesienia do algorytmu Twoja wiedza wyniesiona z tej lektury będzie niepełna. Dobre omówienie algorytmu i zmian, które nastąpiły po roku 2010, znajdziesz tutaj:

http://www.machala.info/media/repository/2010/Janasik_A,%20Durka_A_ERC_2010_STN_luty_2011.pdf.

 W następnym odcinku:

 Rytmy defibrylacyjne, amiodaron i reset na wieczorze kawalerskim.

 Jakub Wędrowycz

About these ads

3 thoughts on “Farmakoterapia w resuscytacji – część II

Dodaj komentarz

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

WordPress.com Logo

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Log Out / Zmień )

Twitter picture

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Log Out / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Log Out / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Log Out / Zmień )

Connecting to %s