Farmakoterapia w napadzie drgawkowym

   simpsonowie padaczka

Jak się nazywał tan lek na drgawki? Fuck, nie pamiętam! Weź, dociągnij pasy.

Anonim

Cześć! W dzisiejszym poście farmakoterapia w napadzie drgawkowym. Będzie szybko, konkretnie i na temat. Dokładnie tak jak w zbiorowym napadzie epilepsji poniżej.

 

Co może powodować drgawki

Padaczka, zatrucie alkoholem lub innymi środkami zaburzającymi pracę OUN, hipoglikemia, zaburzenia elektrolitowe, zespół abstynencyjny, krwiak podtwardówkowy, krwotok podpajęczynówkowy, gorączka, tężec – mogą powodować napad drgawkowy. Powinieneś jednak wiedzieć, że:

Najczęstszą przyczyną drgawek, z jaką się spotkasz, jest napad padaczkowy

Napad padaczkowy jest wywoływany przez nieprawidłowe wyładowania komórek nerwowych kory ruchowej. Dokładną i przystępną charakterystykę napadu padaczkowego, jego różnicowanie ze stanem padaczkowym (status epilepticus) i definicje samej padaczki znajdziesz na stronie dr. Piotra Zwolińskiego: http://zwolinski.pl/

Landschaft poniżej przedstawia subiektywne odczucie aury przez chorego na kilka sekund przed napadem padaczkowym:

–  doznania wzrokowe,

–  doznania słuchowe,

–  doznania węchowe.

simpson aura

Co  robisz

Bez względu na etiologię drgawek działaj w napadzie drgawkowym metodycznie i spokojnie. Po pierwsze, na ile to możliwe, udrożnij drogi oddechowe. Po drugie, zabezpiecz i ustabilizuj głowę pacjenta. Po trzecie, zbadaj pacjenta według schematu ABCD, zwracając szczególną uwagę na D (disability – zaburzenia stanu świadomości).

Oznacz poziom glukozy za pomocą glukometru w celu wykluczenia hipoglikemii! Hipoglikemia to szczwany lis i może podszywać się pod wiele stanów nagłych w neurologii.

Jeżeli poziom glukozy spadł poniżej 50 mg/dl (2,8 mmol), podaj dożylnie 20 ml glukozy 20%. Nie ma efektu – powtórz dawkę. Opisany poziom glukozy jest poziomem podręcznikowym. Jeżeli przy trzech milimolach pacjent zdradza objawy niedocukrzenia – też podaj glukozę. Myślę, że wiesz, o co biega.  Nie trzymaj się granicy co do milimola. W przypadku trudności z uzyskaniem dostępu dożylnego podaj 1 mg glukagonu domięśniowo (dokładniej o farmakoterapii w zaburzeniach gospodarki węglowodanowej napiszę w innym poście).

Oznaczyłeś sobie poziom glukozy. Okazuje się, że to nie hipoglikemia jest przyczyną zaburzeń świadomości i drgawek. Powinieneś podjąć teraz decyzję, czy chcesz przerwać napad drgawkowy u pacjenta,czy tylko dociągnąć pasy i  szybciutko pędzić na SOR.

Jeśli w Twojej głowie na te słowa nie zapaliła się lampka ostrzegawcza, to wiedz, że… tam się bardzo mocno coś burzy. Pasem to sobie ściągnij co najwyżej wór pokutny w drodze do pustelni księdza Natanka.

Zapamiętaj!

Pasy stabilizują i zabezpieczają pacjenta, ale same w sobie nie przerywają napadu drgawkowego.

Pasy jako alternatywa dla leków to droga, którą szatan wybrukował do piekła niejednemu zespołowi „P”.

Napad drgawkowy, nie wspominając już nawet o stanie padaczkowym (sta­tus epilepticus), prowadzi do szybkiej utraty elektrolitów i wyczerpania rezerw energetycznych organizmu. Przy przedłużających się drgawkach w drzewie oskrzelowym gromadzi się również wydzielina, co prowadzi do obturacji (zatkania) dróg oddechowych. Narasta ostra niewydolność oddechowa. Twój pacjent się dusi i zużył już cały roczny przydział związków wysokoenergetycznych, więc musisz wymyślić coś lepszego niż pasy.

Otwórz ampularium. Znajdziesz tam dwa leki, które możesz użyć do przerwania napadu drgawek. Pierwszym z nich jest Relanium (diazepam), który jest Twoim podstawowym lekiem w leczeniu napadu drgawkowego. O drugim – Clonazepamie – za chwilę.

Relanium

Relanium to lek zawierający jako substancję czynną diazepam zaliczaną do grupy benzodiazepin (zapamiętaj!). Relanium działa przede wszystkim przeciwdrgawkowo, przeciwlękowo, uspokajająco i nasennie. Zmniejsza też napięcie mięśni szkieletowych. Zła informacja jest taka, że ma też działania niepożądane. Przedawkowanie relanium grozi nagłym spadkiem ciśnienia i zatrzymaniem pracy ośrodka oddechowego pacjenta. W praktyce jednak relanium jest stosunkowo bezpiecznym lekiem. Zdarza się, że niektóre osoby tolerują naprawdę wysokie dawki. Przestrzegam jednak przed nadmiernym entuzjazmem. Zasada sformułowana przez prekursora toksykologii Paracelsusa sola dosis facit venenum (dawka czyni substancję trucizną) nadal obowiązuje.

Jak to wygląda

Ampułka brązowego koloru z białą etykietką, w której znajduje się 5 mg diazepamu w 1 ml roztworu. Ampułka ma objętość 2 ml, czyli w ampułce masz 10 mg leku.

Jaka dawka

Dawka podstawowa w leczeniu drgawek to 10 mg czyli jedna ampułka. Jest do dawka u dorosłych (dzieci w innym poście). Producent zaleca w stanie padaczkowym podaż 10–20 mg. Jak by nie patrzeć od strony praktycznej, 10 mg powinno na początek wystarczyć. Zawsze masz możliwość powtórzenia dawki – w przypadku braku reakcji.

Jak podajesz

Dożylnie (najlepiej do dużej żyły), bez rozcieńczania w soli, przepłukując kaniulę 10 ml soli. Są jednak sytuacje, w których mimo najszczerszych chęci i pomocy bliskich pacjenta (Trzymajta go, chłopy!) nie uda Ci się założyć wkłucia. Nie panikuj. Lek możesz podać też domięśniowo.

relanium

Drugim z leków, które możesz zaaplikować pacjentowi zgodnie z Ustawą o PRM, jest Clonazepam.

Clonazepam

Clonazepam podobnie jak relanium należy do grupy benzodiazepin. Mała podpowiedź. Prawie wszystkie leki z tej grupy mają końcówki pam-zam-lam co w dużej mierze ułatwia ich wstępną identyfikację. Co pacjent przyjmuje? Oksaze-pam. Aaa… benzodiazepina. OK. Przepraszam Cię za małą dygresję. Wracamy do Clonaze-pamu

Clonzazepam podobnie jak relanium wykazuje silne działanie przeciwdrgawkowe, ale w odróżnieniu od Relanium jest lekiem bezpośrednio stosowanym w leczeniu padaczki. Podawany dożylnie jest preparatem do przerywania wszystkich postaci klinicznych stanu padaczkowego. Być może z tego względu Clonazepam nie jest farmaceutykiem chętnie stosowanym przez ratowników i pielęgniarki. Szersze spektrum zastosowania w postępowaniu przedszpitalnym wykazuje Relanium (choćby w drgawkach o podłożu delirium tremens). W przypadku Clonazepamu alkohol modyfikuje efekty działania leku, zmniejszając skuteczność leczenia oraz zwiększa ryzyko wystąpienia poważnych, nieprzewidywalnych działań niepożądanych. Jeżeli nie wiesz, co jest bezpośrednią przyczyną drgawek u pacjenta – podaj relanium

Jak to wygląda

Przeźroczysta ampułka ze słabo widocznym napisem 1 mg w 1 ml. Objętość ampułki 1 ml. Szkło jest kruche, kiepsko się łamie i często strzela pod palcami.

Jaka dawka

1 mg podany dożylnie z możliwością powtórzenia.

Jak podajesz

Zawartość ampułki rozcieńczyć w co najmniej 1 ml wody do wstrzykiwań i podawać powoli w duże żyły. W sytuacji awaryjnej Clonazepam, podobnie jak Relanium, możesz podawać domięśniowo. Leków aplikowanych domięśniowo – nie rozcieńczaj.

clonazepam+woda

Leki po podaniu dożylnym powinny zacząć działać natychmiast. Jeżeli pacjent się nie wycisza, rozważ podanie następnej dawki leku. Jednocześnie przygotuj chorego do transportu. Pamiętasz, co kilka postów wcześniej pisałem o komiksowych superbohaterach z serii Marvela? Thor, Hulk czy Iron Man to fajne i twarde chłopaki, ale nie powinni mieć naśladowców wśród zwykłych śmiertelników. Muszę Cię zmartwić.

Nie jesteś superbohaterem – po napadzie drgawkowym nie pozostawiaj pacjenta w domu.

Jeżeli sprawy przybiorą zły obrót, nie udźwigniesz tej odpowiedzialności. Dziennikarze Cię rozszarpią, opinia publiczna ukrzyżuje, a rodzina odda sprawę do prokuratury. Chcesz tego? Jest też druga strona medalu. W zespole „P” jesteś sam sobie sterem, żeglarzem i okrętem. Masz prawo decydować. Wybór należy do Ciebie.

Następnych zapisków spodziewaj się już w środę – odezwie się do Ciebie redaktor bloga – Matros Simonow

Jakub Wędrowycz

Farmakoterapia w obrzęku płuc

Furosemidum

Co lubią chłopaki? Chłopaki oczywiście lubią piłkę. Sport to piękny i bardzo męski. Futbol uczy hartu i wytrwałości (kolega zajął fotel, a Tobie pozostał taboret), kanalizuje agresję (gdzie ta teściowa z kanapkami?), uczy pokory (piwo skończyło się już w pierwszej połowie). Dlatego dzisiaj, Chłopaki z Zespołu Podstawowego, zamkniemy oczy, wejdziemy na boisko i zagramy razem w Finale Ligi Mistrzów. Dziewczyny muszą mi dzisiaj wybaczyć i zasiąść na trybunach. Paniom złożę należny im hołd przy innej okazji.

Pierwszy mecz fazy grupowej – Zespół Podstawowy kontra Bayern NZK – zremisowaliśmy. Udało nam się doprowadzić do powrotu spontanicznego krążenia, ale pacjent po przyjęciu na OIOM zmarł z powodu uszkodzeń neurologicznych. Skuteczność taktyki resuscytacji osiągnięta w pierwszej połowie meczu zostaje wystawiona na próbę w dalszej części spotkania (opieka poresuscytacyjna). Zapomnijmy o niepowodzeniach. Przed nami drugi mecz. Spotkamy się z piekielnie mocnym i utytułowanym przeciwnikiem Dynamem Obrzęk Płuc. Sędziuje: Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Arbiter to surowy i gęsto rozdający żółte i czerwone kartki. Słuchajcie trenera (czyli mnie ;-)), a wyjdziecie z tego cali. Świętej pamięci  Kazimierz Górski powiadał, że gra się tak, jak pozwala na to przeciwnik. To prawda. W przypadku dyscypliny, jaką jest ratownictwo, dochodzi jeszcze jedna zasada. Gra się tak, jak pozwala na to Sędzia, czyli wspomniana już Ustawa o PRM. Macie wyjść na boisko i dać z siebie wszystko… w ramach przepisów. Powodzenia.

balotelli już

Resuscytacja jest ważna, ale od tej pory skupiacie się na tym, żeby do resuscytacji nie dopuścić.

Mówiąc językiem piłkarskim, nie możecie pozwolić sobie na spotkanie z Bayernem NZK, kiedy przegrywacie mecz z trampkarzami z Pszczyny.

Obrzęk płuc

Co się dzieje w płucach

Prawdopodobnie słyszałeś kiedyś o zastoinowej niewydolności serca. To paskudna przypadłość, która najczęściej dotyka ludzi starszych. Z takimi pacjentami będziesz stykał/stykasz się właściwie na każdym dyżurze. Staruszkami z obrzękniętymi kostkami, spędzającymi całe noce w pozycji półsiedzącej i skarżącymi się na duszności. To u nich najczęściej rozwija się obrzęk płuc, a dokładnie jego postać kardiogenna.

Wyobraź sobie serce człowieka w wieku 80 lat. Jest po zawale, właściciel organu od dawna boryka się z nadciśnieniem. Zwłókniały kawał mięsa nie chce się już kurczyć jak dawniej. Nie radzi sobie z odbieraniem krwi z płuc i pompowaniem jej do aorty. Biedna lewa komora robi, co może, aby wypompować krew na obwód, a mimo to cały czas ma jej nadwyżkę z płuc. Dopływa, lecz słabo odpływa. W krążeniu płucnym (małym) rośnie ciśnienie. Krew zaczyna napierać na ścianki naczyń oplatających pęcherzyki płucne. Pamiętasz powódź z 2007 roku? Wały na Wiśle początkowo spełniały swe zadanie. Potem nasiąkały i zaczynały przeciekać. Podobne zjawisko zachodzi w krążeniu płucnym podczas obrzęku. Jeszcze inaczej: gdyby porównać pęcherzyk płucny do standardowego M3 w wielkiej płycie, a układ krwionośny do plątaniny rur w bloku, to historia ta może wyglądać następująco:

O drugiej w nocy pana Mariana budzi lejąca się z sufitu woda. Pan Marian budzi swoją żonę Krystynę i podstawia w miejsce przecieku miednicę. Po chwili oboje ze zgrozą obserwują, jak zaczynają przeciekać ściany. Mętna woda sięga kostek. Leje się zewsząd. Ściany, sufit, podłoga są dosłownie wyżymane przez wielką niewidzialną rękę. Ta sam sytuacja jest w pozostałych trzystu mieszkaniach (pęcherzykach) w bloku (płucu).

obrzęk

Co się dzieje z pacjentem    

Skoro płyn zbiera się w pęcherzykach to, nie ma innej opcji jak ta, że płuca muszą się bardzo sprężyć, by zrekompensować zmniejszoną przestrzeń wentylacji.

Pacjent oddycha szybko, na „pół gwizdka”, mówi do Was krótkimi, urywanymi zdaniami, dosłownie łapie oddech jak ryba wyrzucona na brzeg. Kaszle. Czasem nawet bez przyłożenia słuchawki możecie usłyszeć jak pacjent się topi. Chory odruchowo przyjmuje pozycję siedzącą. Jest niespokojny i pobudzony.

 Co robimy

Po pierwsze zbadajcie pacjenta według schematu ABCDE. Będziecie mieli pewność, że niczego nie przeoczyliście. Podajcie szybko tlen.

TLEN – stężenie w zależności od tego, jakimi środkami dysponujemy minimum 60% maski z zastawkami albo rezerwuar, najlepiej do utrzymania saturacji większej niż 92% (trudne do wykonania w obrzęku płuc). Nad tlenem nie ma się co rozwodzić: w soli się go nie rozcieńcza, ale jak najbardziej jest lekiem. Tlen spełnia rolę dobrej ATMOSFERY na boisku.

Dalsze postępowanie w obrzęku płuc warunkowane jest przez ciśnienie krwi pacjenta!

Pacjent z ciśnieniem skurczowym powyżej 90 mmHg

Powiedzieliśmy już sobie, że płuca pacjenta zalewa płyn przesiękowy z układu krążenia. Co nakazuje logika? Żeby go spuścić! Zrobimy to za pomocą furosemidu. Furosemid to element przesunięcia gry pod pole karne przeciwnika. Pressing, Panowie, i jeszcze raz pressing, jak powtarza red. Szaranowicz.

Furosemid

Dzięki działaniu furosemidu nerki nie próbują oszczędzać wody ani soli (co w normalnej sytuacji robią). Wydalany jon sodowy ciągnie za sobą wodę i „osusza” organizm. Ot taka fizjologiczna melioracja bagiennych obszarów płuc. Dodatkowo furosemid ma właściwości hipotensyjne (obniża ciśnienie). Lek zaczyna działać bardzo szybko. Po pięciu minutach powinny pojawić się pierwsze efekty. Zamknijcie przeciwnika na jego własnej połowie i nie dajcie mu rozwinąć ofensywy skrzydłami. Im dłużej my przy piłce, tym krócej oni – trener Górski miał stuprocentową rację.

Manneken_Pis_by_ostacid

Jak to wygląda

Małe ampułki z zawartością 2 ml leku. Stężenie leku wynosi 10 mg w 1 ml, więc w ampułce mamy 20 mg leku. Ampułki łamią się łatwo.

Jaka dawka

Podaż w obrzęku płuc wynosi 40 mg furosemidu dożylnie (zalecenia producenta). Bierzecie 2 ampułki i rozcieńczacie je z solą w dziesięciomililitrowej strzykawce. Dawkę w razie potrzeby możecie powtórzyć. Podajecie dożylnie.

furosemid obrz ęk

Zapamiętajcie zasadę!

CIŚNIENIE – LEK – CIŚNIENIE. Kontrola ciśnienia przed i po podaniu furosemidu obowiązuje bezwzględnie. Podając furosemid pacjentowi z granicznym ciśnieniem (cienka czerwona linia to 90 mmHg skurczowego), musicie zachować ostrożność.

Podaliście tlen i furosemid. Wasz pacjent zaczyna trochę lepiej oddychać. Musicie pomyśleć, w jaki sposób zapewnić mu poczucie bezpieczeństwa i względnego komfortu w czasie transportu do szpitala.

 Morfina

Tak – mówię zupełnie poważnie. Nie bójcie się morfiny. Morfina, urodzony morderca bólu świetnie się sprawdzi również w obrzęku płuc. Mówiąc naszym piłkarski żargonem –wzmocni środek pola i uspokoi grę. Przystopuje pobudzony jak diabli ośrodek oddechowy pacjenta i wyciszy chorego na czas transportu.

Jak to wygląda

Maleńkie jednomililitrowe ampułki zawierające 10 mg morfiny.

Jaka dawka

Podajemy małe frakcjonowane dawki  2–4 mg powinno wystarczyć.

Jak podajecie

Do 10 mg morfiny (1 ampułka) w strzykawce dziesięciomililitrowej dociągacie 9 ml soli. Po dociągnięciu soli 1 ml roztworu w strzykawce to 1 mg morfiny. Podajecie z ręki w bolusie, przepłukując kaniulę solą fizjologiczną. Nie ma tu żadnej filozofii.

morfina obrzęk

Pamiętajcie

Morfina też lubi „walnąć” pacjentowi po ciśnieniu. Znów zasada: ciśnienie – lek – ciśnienie.

Do rozważenia

Nitrogliceryna

Nitrogliceryna ma bardzo fajne działanie w obrzęku płuc, ponieważ zmniejsza obciążenie wstępne i późnorozkurczowe naszej lewej komory (więcej o nitro w następnych postach), ale… wprowadzenie nitro wiąże się też z ogromnym ryzykiem. To otwarcie gry na techniczny, piękny hiszpański futbol. Do tego potrzebne są warunki, czyli: pacjent z obrzękiem płuc i nadciśnieniem tętniczym jednocześnie.

Pacjent musi trzymać wysokie ciśnienie!

Podając nitro pacjentowi z granicznie niskim ciśnieniem, wystawiacie się na kontratak niemieckiej koncepcji futbolu totalnego( niem. futbolische blitzkrieg). Cieśninie spadnie na pysk, pacjent, nie daj Boże, wpadnie w migotanie, a wy zostaniecie zmiażdżeni przez prokuratora!

Jak to wygląda

Lek pod postacią aerozolu. Najczęściej pod nazwą handlową Nitromint. W opakowaniu 200 dawek. Jedno „psiknięcie” to 0,4 mg nitrogliceryny.

nitromint

Jak dawka

Jedno psiknięcie pod język – 0,4 mg

Jak podajecie

Pierwsze psiknięcie idzie w atmosferę. Musicie „przestrzelić” karabin. Drugi „psik” pod język pacjenta.

PRZYPOMNĘ RAZ JESZCZE – PODAJECIE NITRO TYLKO WTEDY, GDY PACJENT MA WYSOKIE RR!

Pacjent z ciśnieniem skurczowym poniżej 90 mmHg

Przypomnę wam raz jeszcze. Gra się tak, jak pozwala na to Sędzia, czyli wspomniana już Ustawa o PRM. W przypadku pacjenta z obrzękiem płuc z niskim ciśnieniem wszystkie zalecenia postępowania ratunkowego mówią: w obrzęku płuc z niskim ciśnieniem zalecana jest podaż amin (Levonor, Dopamina, Dobutamina). Trzeba podnieść lub utrzymać prawidłowe ciśnienie wraz z wdrożeniem postępowania przeciwobrzękowego. Tylko że wy w świetle ustawy nie możecie tego robić

Pielęgniarka i ratownik medyczny nie może stosować amin katecholowych

Cofacie się do defensywy. Pamiętacie, jak Grecy zdobyli Mistrzostwo Europy? Furosemid – sędzia gwiżdże spalonego. Morfina – pokazuje żółtą kartkę. Nitrogliceryna – sięga po czerwony kartonik. Dopamina nawet o tym nie myślcie… Gracie w głębokiej defensywie i modlicie się, żeby wbiegający właśnie na boisko zawodnik rezerwowy (zespół specjalistyczny) spotkał się z wami gdzieś w połowie murawy. Tymczasem – dwa duże wkłucia, duży przepływ tlenu na masce  i kita na szpital lub na spotkanie z eSką.

Na koniec legendarne: Panie Tuuuuurku ! Kończ Pan ten mecz.

Z piłkarskim pozdrowieniem

Jakub Wędrowycz

Farmakologia w resuscytacji – część III

 

lifepak

W ostatnim odcinku „Farmakoterapii w resuscytacji” bierzemy na warsztat rytmy defibrylacyjne: migotanie komór (VF) i częstoskurcz komorowy (VT) bez tętna. Po raz kolejny pochylacie się z kolegą nad tym samym nieprzytomnym pacjentem. Nie oddycha i nie krąży. Rozpoczynasz uciskanie klatki piersiowej, a kolega zdejmuje łyżki z Lifepaka. Jesteście znów przed oceną rytmu. Do tego momentu jest to Twój dzień świstaka. Przechodziłeś już tą ścieżkę przy asystolii i PEA. Nie pamiętasz? Sugeruję powrót do postu „Farmakoterapia w resuscytacji – część II”. Teraz opowiem Ci, z czym będziesz walczył dzisiaj.

Migotanie komór

W migotaniu komór serce telepie się jak  histeryk w febrze. Komory i przedsionki trzęsą się jak owocowa galaretka. Mięsień, zamiast przepompowywać krew, ubija z niej krwawego shake’a. W układzie bodźcoprzewodzącym serca panuje kompletny elektryczny chaos. Ośrodki narzucające rytm sercu zwariowały i wysyłają sprzeczne komunikaty. Serce dostaje w tej sytuacji nawet 600 pobudzeń na minutę. Szaleństwo. Katastrofa.

 Częstoskurcz komorowy

W częstoskurczu komorowym serce zachowuje się jak zając na amfetaminie. Dotąd spokojnie kicająca trusia nagle staje się demonem prędkości. Potrafi sadzić naprawdę konkretnymi susami (w zapisie szerokie zespoły QRS), prawie nie dotyka przednimi łapkami ziemi (brak załamka P). Tylne skoki uderzają w poszycie w rytmie nawet 300 uderzeń na minutę. Przy tej prędkości krew nie jest już w stanie przepływać przez maleńki omyk i ogromne słuchy. Łapki się plączą, zając wywija orła i przechodzi w turlikanie (migotanie). Z lasu wieje grozą. Niedźwiedź bije brawo.

Już wiesz, z czym będziesz musiał się zmierzyć. Do dzieła. Twój partner z zespołu przykłada łyżki do klatki poszkodowanego. Na monitorze pojawia się migotanie komór. Źródło: www.zaburzeniarytmu.pl:

Albo częstoskurcz komorowy (w tym zapisie video – poddany skutecznej defibrylacji):

Różnica w dalszym postępowaniu, w odniesieniu do tego, co już robiłeś, jest jedna. Gdy stwierdzisz, że rytm widoczny na monitorze to częstoskurcz komorowy (VT), masz obowiązek zbadać tętno. Badanie tętna w migotaniu komór (VF) to błąd i strata czasu.

Hej, po co mam badać, tętno w częstoskurczu komorowym? – zapytasz rezolutnie. Nie ma głupich pytań – więc odpowiem. Musisz badać tętno, Dziewczyno/Chłopaku, ponieważ pacjent w częstoskurczu komorowym MOŻE TO TĘTNO MIEĆ. Częstoskurcz komorowy często powoduje zmniejszenie rzutu serca, szczególnie w przypadku szybkich rytmów, ale niekoniecznie musi prowadzić do zatrzymania krążenia. Częstoskurczu komorowego z tętnem NIE WAŻ SIĘ DEFIBRYLOWAĆ. Tylko częstoskurcz komorowy bez tętna jest rytmem defibrylacyjnym. Zapis częstoskurczu zobaczysz na monitorze. Czy częstoskurcz „ma” tętno, czy „nie ma” – sprawdzisz u pacjenta. OK. Wszystko jasne.

Łyżki przyłożone do klatki piersiowej pacjenta, na monitorze VF lub VT tętna nie ma – podejmujesz więc decyzję o defibrylacji.

Defibrylacja to w najprostszych słowach przerwanie fibrylacji (migotania).

Prośba z mojej strony: serca nie resetuj. Resetować możesz komputer albo siebie na wieczorze kawalerskim kumpla. Ty podejmujesz próbę defibrylacji. Europejska Rada Resuscytacji przypomina, że najlepszą i zarazem bezstresową jakość uciśnięć uzyskujesz, gdy kolega ładuje łyżki defibrylatora w komorach – a nie na klatce piersiowej pacjenta.

Przypadkowe uderzenie 150 J (dżuli) może skutecznie zakończyć Twoją przygodę z ratownictwem

…dlatego po stwierdzeniu rytmu defibrylacyjnego partner powinien ściągnąć łyżki z klatki piersiowej pacjenta. Łyżki ładują się w komorach, Ty masujesz, kolega żeluje klatkę piersiową poszkodowanego. Nie chcemy przecież pacjenta usmażyć, tylko defibrylować. Żel na klatce to w polskim ratownictwie smutna konieczność. Rozlewa się, paprze, trzeba go wycierać itd. Istnieje alternatywa – podkładki żelowe Znalezienie ich jednak w polskim ambulansie jest porównywalne ze znalezieniem siwego włosa u Kojaka (młodszym czytelnikom należy się wyjaśnienie):

Jeśli ktoś z takich podkładek korzysta, prosimy – niech podzieli się z nami tą wstrząsającą nowiną.

Wyczerpujące informacje na temat samej techniki defibrylacji znajdziesz na: http://www.prc.krakow.pl/2010/03.pdf

Bezpośrednio po pierwszej defibrylacji porządnie uciskasz klatkę piersiową przez dwie minuty, po czym znów oceniacie rytm. Jeżeli  utrzymuje się migotanie albo częstoskurcz –kolega wykonuje drugą defibrylację. Natychmiast po wyładowaniu podejmujesz masaż przez kolejne 2 minuty. Stop – ocena rytmu. Rytm defibrylacyjny. Trzecia defibrylacja. Po trzeciej  defibrylacji musisz, Dziewczyno/Chłopaku, włączyć leki. Powinieneś to jednak zrobić podczas dobrej jakościowo kompresji klatki piersiowej.

Leki po trzeciej defibrylacji

Najpierw kolega podaje adrenalinę (zasady podaży dokładnie takie same jak opisane w części II „Farmakoterapii w resuscytacji” – 1 mg, oczywiście dożylnie). Po adrenalinie przepłukuje kaniulę 10 ml soli fizjologicznej i podaje 300 mg amiodaronu.

 Czym jest amiodaron i jak działa

Amiodaron jest silnym lekiem przeciwarytmicznym. Zwróć uwagę na literkę „a” w słowie przeciwarytmicznym. Przeciw – arytmiczny. Arytmiczny to taki, który nie trzyma rytmu. Amiodaron arytmicznych gości nie lubi, a sercem w arytmii po prostu się brzydzi. Po dożylnym podaniu farmakologicznie łapie serce za fraki, ładuje z dyni i powoduje, że w układzie bodźcoprzewodzącym mięśnia sercowego zdecydowanie wolniej przepływają impulsy elektryczne. Klient, dzięki temu, że wolniej myśli i nie gra już kozaka, może pójść po rozum do głowy i posłuchać głosu rozsądku (węzła zatokowo-przedsionkowego albo defibrylatora). To oczywiście trochę zafałszowany i uproszczony obraz amiodaronu. W celu uzyskania szerszej perspektywy przeczytaj sobie ulotkę leku z informacjami od producenta:

http://www.sanofi-aventis.com.pl/produkty/Nasze%20produkty/Cordarone_50mg_ml_roztwor_do_wstrzykiwan_-_ulotka_dla_pacjenta.pdf

Znajdziesz tam między innymi mnóstwo przeciwwskazań do podaży amiodaronu, tylko że…

W NZK Z RYTMAMI OPORNYMI NA DEFIBRYLACJĘ  NIE MA PRZECIWWSKAZAŃ DO PODAŻY AMIODARONU.

 Możesz spać spokojnie.

Jak wygląda amiodaron

Najczęściej masz do czynienia z amiodaronem pod postacią handlową. Są to AMIOKORDIN i CORDARONE. W obu przypadkach lek dostępny jest w ampułkach. Stężenie leku w ampułce to 50 mg w 1 ml. Ampułki mają objętość 3 ml. 3 x 50 = 150 mg. Z tego wynika prosty wniosek, że w ampułce mieści się 150 mg amiodaronu. Jak już wiesz, pierwsza dawka amiodaronu, którą podajesz, wynosi 300 mg. Dwie ampułki do 5% glukozy – ot i cały przepis.

Glukoza nie zmienia struktury leku i tworzy z amiodaronem w miarę klarowny roztwór.

Jak podajesz amiodaron

Podajesz bolus z ręki w strzykawce o objętości 20 ml. W środku masz 6 ml leku + 14 ml glukozy 5%. W odróżnieniu od adrenaliny ampułki są przyzwoitej wielkości, z łatwo łamiącymi się główkami, więc z przygotowaniem roztworu nie powinieneś mieć problemu. Lek ma to do siebie, że zaczyna działać stosunkowo szybko, bo już po kilku minutach. Jego działanie z czasem oczywiście słabnie, dlatego możecie się spotkać z dawkami powtarzalnymi po uzyskaniu powrotu spontanicznego krążenia, kiedy występują zaburzenia rytmu serca nie dające się korygować w inny sposób.Pamiętajcie jednak, że mówimy cały czas o sytuacji NZK.  Zastosowanie amiodaronu w innych stanach chorobowych omówimy w dalszych postach.

glukoza amiodarn

 Co dalej

Dalsze postępowanie modyfikujesz w zależności od tego, co zobaczysz na monitorze. Dwuminutowe pętle, ocena rytmu, pamiętaj o zmianach przy uciskaniu. Weź pod uwagę wspomniane w poprzednich postach 4H i 4T. Kontynuujcie resuscytację do momentu powrotu spontanicznego krążenia lub do przybycia karetki S, której personel przejmie od Was pacjenta.

W następnym odcinku: obrzęk płuc

Jakub Wędrowycz

Farmakoterapia w resuscytacji – część II

Resuscitation

Pamiętasz, na jakim etapie resuscytacji zakończyliśmy część pierwszą naszej opowieści? Przypomnę Ci. Przed wami ocena rytmu. W tym czasie uciskasz klatkę piersiową pacjenta, klęcząc za jego głową. Głowę nieprzytomnego stabilizujesz swoimi kolanami. Przypominam Ci, że jesteś w dwuosobowym zespole „P”. Oprócz masowania będziesz też wentylował „na masce” (Ambu, w czasie kiedy uciskasz, spokojnie leży obok Twoich kolan). W tej sytuacji pozycja „zza głowy” pacjenta jest najbardziej praktyczna. Przerywasz na moment kompresję klatki piersiowej, aby Twój partner mógł przyłożyć do niej łyżki defibrylatora i dokonać szybkiej oceny rytmu u pacjenta. Rzut oka, błysk intelektu – dobrze – macie zapis rytmu. Analizujecie to, co widzicie na monitorze. Co dalej? Na początku przeprowadzę Cię przez rytmy niedefibrylacyjne – asystolię i PEA.

Zdiagnozowałeś asystolię

Musisz zwrócić uwagę na ważną kwestię. O ile Quick look, czyli ocena rytmu z łyżek to fajna sprawa i zdecydowanie usprawnia Twoje działanie, o tyle nie możesz w ten sposób potwierdzić asystolii. Źródło: http://www.zaburzeniarytmu.pl

 

Jeżeli po przyłożeniu łyżek na monitorze pojawi się coś, co przypomina asystolię, to Twój partner z zespołu musi zamonitorować pacjenta (czytaj: powinien przykleić trzy lub cztery elektrody na klatkę). Co robisz Ty w tym czasie?. U-ci-s-k-a-sz. Pompujesz, ile fabryka dała. Myślisz, ale nie przerywasz kompresji. Fajnie, gdyby w tej czynności nie przeszkadzały właśnie podpięte kable. Włoska kuchnia jest ok, ale spaghetti na klatce piersiowej pacjenta w czasie resuscytacji komplikuje sprawę. Poproś kolegę, żeby puścił kable pod szyją – zobaczysz, że będzie dużo łatwiej.

Obrazek

Potwierdźcie asystolię poprzez maksymalne wzmocnienie Cechy na defibrylatorze. Później zmieńcie odprowadzenie dwa razy, tak aby w efekcie asystolia została potwierdzona w trzech odprowadzeniach. Pamiętajcie, że klawiszologię na defibrylatorze wykonujecie podczas uciskania klatki piersiowej. Na czas oceny rytmu z odprowadzeń – kompresja STOP. Potwierdziliście asystolię tak, jak trzeba? Myślicie, że pora rozpocząć proces „leczenia”? Jesteście, Chłopaki, w błędzie – proces leczenia już się rozpoczął. Czytajcie.

Pamiętaj! Mimo iż stosowanie leków i zaawansowane zabezpieczenie dróg oddechowych, jest włączone w Algorytm ALS 2010, interwencje te mają drugorzędne znaczenie w stosunku do dobrej jakości uciskania klatki piersiowej i wczesnej defibrylacji.

ERC 2010

To tak dla przypomnienia – gdybyście zdążyli zapomnieć priorytety. Teraz możecie z czystym sumieniem włączyć do algorytmu farmakoterapię. Twój partner zakłada dostęp donaczyniowy (chyba że Ty jesteś w tym zdecydowanie lepszy). Gdzie ma się wkłuć? Odpowiedź jest prosta – tam, gdzie szybciej! Ma dobrą żyłę odpromieniową na grzbiecie dłoni – niech się nie zastanawia. Lepsza jest żyła w dole łokciowym – niech spróbuje tam.

Dobra alternatywa to żyła szyjna zewnętrzna, często dobrze uwidoczniona u pacjentów z NZK. Uciśnięcie jej palcem w odcinku proksymalnym (tuż nad obojczykiem) zwiększa szanse założenia wkłucia.

Udało się założyć wkłucie. W tym czasie Ty nie oszczędzałeś się ani na sekundę i harowałeś  w tempie 100/min.

Przyszedł czas na adrenalinę. Przygotuje i poda ją Twój kolega. Czym jest ta mityczna adrenalina, jak wygląda i jak ją podać?

Czym jest adrenalina i jak działa:

Pingwiny z Madagaskaru odc. 3245 „ Epinefryna z Hoboken”

pingwiny

  Kowalski, raport taktyczny!

– Adrenalina to syntetycznie otrzymywana amina sympatykomimetyczna w sposób fizjologiczny wytwarzana  z noradrenaliny w neuronach adrenergicznych i komórkach chromochłonnych rdzenia nadnerczy…

– Opanujcie, żołnierzu, krwotok umysłowy!!! Postawa zasadnicza. Rozmawiamy o rzeczach prostych, a nie o Tajemnicach Kosmosu. Używacie bardzo mądrych słów – przyznaję. Nie wyjaśnia to jednak,  dlaczego będąc w asystolii, z zamkniętymi oczami poradziłem sobie z głodną orką jedną ręką!

– Szanse na wyjaśnienie tej zagadki, Szefie, są bardzo wysokie i wielce nie niskie. Otóż adrenalina poprawiła przepływ w tak drogim nam sercu, podniosła ciśnienie na obwodzie oraz zwiększyła przepływ mózgowy krwi do stanu absolutnego geniuszu! Dodała Szefowi skrzydeł. Jednym słowem – to jakieś sudoku z całkami!

– O ty w mordę, Mata Hari!

 Jak to wygląda:

Najczęściej są to ampułki 1 mg w 1 ml – zmora dla medyków (otwieranie i łamiące się szyjki ampułek), choć widziałem ampułki po 20 mg (niestety, nie u nas, więc pewnie daleka droga, aż w naszym kraju ktoś na to wpadnie).

adrenalina

Łamanie ampułek, a później naciąganie leku podczas resuscytacji w stresie i pośpiechu to dramat. Ostrzegam Cię lojalnie, zwłaszcza jeżeli jesteś nowicjuszem/ką w zawodzie.

Jak podajesz:

Pamiętaj podajesz 1 mg w stężeniu 1:1000 lub 1:10000 (chora nomenklatura stężeniowa), niestety najczęściej słyszymy jeden do dziesięciu tysięcy. Napiszę Ci to jeszcze prościej:

Powinieneś wiedzieć, że adrenalina w stężeniu 1:10000 to NAJZWYKLEJSZY 1 mg adrenaliny rozcieńczony do objętości 10 mililitrów z 0,9 % NACL

adrenalina ,sól

Rozcieńczaj lub nie – producenci adrenaliny dopuszczają obydwie formy podaży. Nie zapominaj tylko, że podając czystą adrenalinę, zawsze trzeba ją przepłukać co najmniej 10 ml soli. Która opcja jest lepsza – w zasadzie trudno powiedzieć. Bez rozcieńczania jest szybciej i sprawniej; można nabrać kilka ampułek, np. do strzykawki 10 ml, tak żeby później nie tracić czasu. Wybór należy do Ciebie.

adrenalina 1 10-tce

 Jak często podajesz w resuscytacji:

Wytyczne mówią, że co 3–5 minut. W takim razie co 3 minuty czy co 5 minut? Spokojnie. Twórcy algorytmu ERC widocznie lubią budować napięcie, ale dla ułatwienia napisali, że masz ją podawać co dwa cykle ( jeżeli nie rozumiesz pojęcia cykl – sięgnij bezpośrednio do algorytmu ALS) Jeden cykl ALS-u trwa w przybliżeniu dwie minuty. 2 + 2 = 4.

 Adrenalinę w resuscytacji podajesz co dwa cykle, czyli co 4 minuty.

No dobrze – a co, jeżeli rytm zmieni się w defibrylacyjny? Ano – wielkie nic. Adrenalinę raz podaną masz podawać do zakończenia resuscytacji co 4 minuty, oczywiście po warunkiem, że u pacjenta nie dojdzie do POWROTU SPONTANICZNEGO KRĄŻENIA. Wtedy adrenalinę odpuszczasz.

Co dalej?

OK. Adrenalina poszła. Kolega może przejąć uciskanie klatki piersiowej. Klęczy przy boku pacjenta. Masuje. Ty w tym czasie możesz podjąć próbę intubacji. Mijają dwie minuty i… ocena rytmu. Pacjent jest zmonitorowany, więc kolega tylko przerywa masaż i zerka na monitor. Teraz – ważna rzecz! Po ocenie rytmu w algorytmie masz sugerowaną kontrolę tętna.

Tętno badasz jednak tylko w tym przypadku, kiedy rytm z monitora oceniasz jako potencjalnie perfuzyjny. Czyli jaki? Taki, który może DAWAĆ TĘTNO.

Zapis asystolii lub migotania komór nie dadzą Ci fali tętna… chyba że nie masz pojęcia o interpretacji zapisów i bierzesz rytm zatokowy za migotanie. W takiej sytuacji, jak mawia Szef w znanej już Ci kreskówce – „Słowa nie oddadzą tej grozy”. Pozostaje Ci honorowe seppuku albo kliknięcie strony: http://www.zaburzeniarytmu.pl.

Kontynuuj resuscytację według Algorytmu i bądź gotowy na modyfikację postępowania w zależności od tego, jaki zapis zobaczysz na monitorze. Pamiętaj jednak, że stara zasada mówi: leczysz pacjenta nie monitor. Zachowaj obywatelską i ratowniczą czujność!

Zdiagnozowałeś PEA:

Wracamy do początku. Ty masujesz, kolega przykłada łyżki, a na monitorze pięknie fosforyzuje rytm zatokowy. Źródło: http://www.zaburzeniarytmu.pl

 

Co jest grane? Pięć sekund wcześniej badałeś oddech i tętno bez efektu. Nie panikuj. Klinicyści przewidzieli taką sytuację. Pacjent jest wyjściowo zatrzymany w PEA. To aktywność elektryczna bez tętna. Serce iskrzy jak chińska bateryjka, ale maszyneria komór i przedsionków nie podejmuje pracy. Krew stoi w miejscu jak brudna woda w kałuży. Nie daj się omamić magii monitora i nie gmeraj rozpaczliwie przy szyi pacjenta. Tętna nie ma i nie będzie. Rozpocznij natychmiast uciskanie klatki piersiowej i krok po kroku przejdź drogę podobną jak w asystolii. W czasie resuscytacji przez cały czas analizuj, jaka może być pierwotna przyczyna NZK i czy można odwrócić ten stan. Pomoże Ci reguła mnemotechniczna (łatwe zapamiętywanie): 4H i 4T.

Znajdziesz ją tutaj: http://www.prc.krakow.pl/kon10s/show/5f.pdf.

A teraz:

Jeszcze raz przeczytaj uważnie post i przeanalizuj go z algorytmem ALS-u pod ręką. Bez odniesienia do algorytmu Twoja wiedza wyniesiona z tej lektury będzie niepełna. Dobre omówienie algorytmu i zmian, które nastąpiły po roku 2010, znajdziesz tutaj:

http://www.machala.info/media/repository/2010/Janasik_A,%20Durka_A_ERC_2010_STN_luty_2011.pdf.

 W następnym odcinku:

 Rytmy defibrylacyjne, amiodaron i reset na wieczorze kawalerskim.

 Jakub Wędrowycz

Farmakoterapia w resuscytacji – część I

ALS

Temat z pierwszej ręki i właściwie fundament naszego postępowania ratunkowego:  resuscytacja. Farmakoterapia w zatrzymaniu krążenia powinna ściśle korelować czasowo z uciskaniem klatki piersiowej oraz innymi czynnościami wykonywanymi w odniesieniu do pacjenta, dlatego też postanowiłem poświęcić resuscytacji dwa obszerne posty obejmujące temat w całości. Które leki podajesz? Jak je podajesz? W czym je rozpuszczasz? Gdzie, kiedy i który członek zespołu powinien je podawać i czy na pewno Ty? Odpowiedzi na te pytania znajdziesz w części drugiej tego opracowania.

Terminy, hasła i skróty myślowe zawarte w poście:

  • NZK – nagłe zatrzymanie krążenia;
  • ALS (Advanced Life Support) – Zaawansowane Zabiegi Resuscytacyjne. To Twoja działka. Uciskasz, defibrylujesz, monitorujesz, podajesz leki. Algorytm ALS-u masz znać na pamięć! Nie ma przebacz. Aktualny Algorytm: http://www.prc.krakow.pl/kon10s/show/4.pdf;
  • All you need is flow – wszystko, czego potrzebujesz, to przepływ. Możesz porównać mechanizm resuscytacji do nadepnięcia na wąż ogrodowy ze stojącą wodą. Nadepniesz mocno z buciora – na drugim końcu węża chluśnie. Muśniesz czubkiem pantofelka – pocieknie żałosną strużką;
  • Quick look – szybka ocena rytmu z łyżek defibrylatora;
  • tętno na obwodzie- tętno na tętnicy promieniowej (nadgarstek od strony kciuka);
  • tętno na centrali – badasz na tętnicy szyjnej;
  • Lifepak – najpopularniejsza marka defibrylatora dostępna w naszym kraju.

Czego potrzebujesz:

  • osoby zatrzymanej krążeniowo i oddechowo;
  • trzeźwo myślących, otrzaskanych w praktyce z algorytmem ALS-u kolegów(gi);
  • sprzętu koniecznego do prowadzenia ALS-u.

Analizując sytuację w odniesieniu do postępowania praktycznego: aby rozpocząć resuscytację, musisz najpierw zadbać o swoje bezpieczeństwo. (I w tym właśnie momencie część z was przerwie czytanie, uznając, że traktujemy was jak jakichś laików, a nie profesjonalistów; inni pomyślą: „Miało być praktycznie, a wyskakują z rękawiczkami”).

Uwierz mi – znam masę pielęgniarek i ratowników, którzy rękawiczek używają tylko do plewienia ogródka lub przetykania syfonu w łazience. Ty je załóż – jeżeli nie chcesz później szprycować się Combivirem albo czekać 8 tygodni na możliwość zrobienia testu antyHCV.

Jak każdy algorytm, postępowanie resuscytacyjne należy rozpocząć od potwierdzenia tego, z czym mamy do czynienia w tym przypadku niezbędne jest prawidłowe potwierdzenie zatrzymania krążenia (czytaj: nie rzucamy się z łapami na klatę temu, kto jest najbardziej blady oraz z niewiadomych przyczyn przyjął pozycję horyzontalną).

Sprawdź stan świadomości i nie zapominaj o tym, gdyż dopiero po tym kroku można zacząć odpowiadać sobie na pytania, dlaczego poszkodowany jest blady i leży.

Potrząśnij za ramiona i głośno zawołaj. Wołaj, co chcesz, byle bez wulgaryzmów, przecież ratownik to kulturalny profesjonalista. Potrząsaj, byle nie przez trzy minuty, myśląc, że  może się człowiek obudzi.

Determinantą jest czas, więc oceniaj sytuację wprawnie i szybko!

Łącz ze sobą fakty zaistniałej sytuacji: wspomnianą pozycję, kolor skóry czy unoszenie się klatki piersiowej. Gdy stwierdzisz brak reakcji na głos i ruch, przejdź do sprawdzenie oddechu i tętna. Wiesz już, że czas jest istotny w przeżywalności, dlatego postaraj się skrócić sprawdzanie tych parametrów do koniecznego minimum.

Oddech i tętno sprawdzaj przez dziesięć sekund, co wcale nie znaczy, że oddech przez dziesięć, a tętno przez kolejne dziesięć (10 + 10 = 20). BADAJ RÓWNOCZEŚNIE!

Odchyl głowę jedną ręką, palcami chwytając za kostne elementy żuchwy. Przedramię tej samej ręki oprzyj na czole poszkodowanego i odegnij głowę do tyłu. Druga ręka jest wolna, więc możesz zbadać nią obecność tętna na tętniczy szyjnej. Interesuje Cię fakt istnienia oddechu i tętna, a nie jakość tych parametrów (jeśli oddech i tętno są wyczuwalne, będzie dużo czasu na to, żeby ocenić ich jakość). Dlatego jeżeli nie wyczuwasz  tętna na szyjnej, to nie szukaj go z uporem maniaka na promieniowej. Jeśli znajdziesz pacjenta, który ma tętno na obwodzie, a nie ma tętna na centrali, to czym prędzej zgłoś się do swojego proboszcza i podyskutujcie o cudach. Oczywiście zdaję sobie sprawę, że Ty i Twój partner z zespołu doskonale już znacie algorytm, ale nie grajcie superbohaterów serii Marvel i po potwierdzeniu braku oddechu i tętna wezwijcie specjalistów. Im wcześniej poprosicie o pomoc, tym szybciej ją otrzymacie.

Patrząc z perspektywy dwuosobowych zespołów P – dodatkowe ręce do pracy zawsze się przydadzą!!!!! (pierwsze zderzenie algorytmu postępowania i ustawy o PRM… gwarantuję, będzie więcej).

Idźmy dalej. Bezpośrednio po potwierdzeniu braku oddechu i tętna rozpoczynasz dobre jakościowo uciśnięcia klatki piersiowej – oczywiście znacie zasady: proste ręce w łokciach, środek klatki i ruszamy w tempie piosenki Bee Gees „Stayin Alive” (100/min), głębokość 6 cm, czyli stosunkowo głęboko. Pamiętajcie: all you need is flow – bez dobrego przepływu nie ma mowy o skutecznej resuscytacji.

Podkład muzyczny i Moc Resuscytacji odkryjecie w klipie BritishHeartFound:  http://www.youtube.com/watch?v=ILxjxfB4zNk

Dobrej jakości uciśnięcia to duża część sukcesu. Minimalizujcie przerwy w takim zakresie, jak to tylko możliwe. Najlepiej, jeśli będą nie dłuższe niż 5 sekund – dajmy człowiekowi szansę!

Uciśnięcia trwają… więc pora, żebyście się zastanowili, z czym tak naprawdę walczycie. Właściwa ocena tego, co pokaże nam defibrylator, warunkuje nasze dalsze postępowanie. Do dzieła! Do dyspozycji mamy nieoceniony w tej sytuacji zestaw łyżek defibrylatora oraz Quick look. Twój partner zdejmuje łyżki z Lajfpaka i przykłada do klatki piersiowej pacjenta , jedną poniżej prawego obojczyka, drugą w lewej linii pachowej przedniej. Ty oczywiście na ten czas przerywasz kompresję.

Pamiętaj, kupujesz dla poszkodowanego czas! Ocena rytmu z łyżek defibrylatora jest praktycznym rozwinięciem tej zasady. Wykorzystanie do wstępnej oceny rytmu – kabli z odprowadzeń, w sytuacji, gdy liczy się każda sekunda, nie jest najlepszym pomysłem

Podział na dwie ścieżki… CDN

Jakub Wędrowycz