Farmakologia w resuscytacji – część III

 

lifepak

W ostatnim odcinku „Farmakoterapii w resuscytacji” bierzemy na warsztat rytmy defibrylacyjne: migotanie komór (VF) i częstoskurcz komorowy (VT) bez tętna. Po raz kolejny pochylacie się z kolegą nad tym samym nieprzytomnym pacjentem. Nie oddycha i nie krąży. Rozpoczynasz uciskanie klatki piersiowej, a kolega zdejmuje łyżki z Lifepaka. Jesteście znów przed oceną rytmu. Do tego momentu jest to Twój dzień świstaka. Przechodziłeś już tą ścieżkę przy asystolii i PEA. Nie pamiętasz? Sugeruję powrót do postu „Farmakoterapia w resuscytacji – część II”. Teraz opowiem Ci, z czym będziesz walczył dzisiaj.

Migotanie komór

W migotaniu komór serce telepie się jak  histeryk w febrze. Komory i przedsionki trzęsą się jak owocowa galaretka. Mięsień, zamiast przepompowywać krew, ubija z niej krwawego shake’a. W układzie bodźcoprzewodzącym serca panuje kompletny elektryczny chaos. Ośrodki narzucające rytm sercu zwariowały i wysyłają sprzeczne komunikaty. Serce dostaje w tej sytuacji nawet 600 pobudzeń na minutę. Szaleństwo. Katastrofa.

 Częstoskurcz komorowy

W częstoskurczu komorowym serce zachowuje się jak zając na amfetaminie. Dotąd spokojnie kicająca trusia nagle staje się demonem prędkości. Potrafi sadzić naprawdę konkretnymi susami (w zapisie szerokie zespoły QRS), prawie nie dotyka przednimi łapkami ziemi (brak załamka P). Tylne skoki uderzają w poszycie w rytmie nawet 300 uderzeń na minutę. Przy tej prędkości krew nie jest już w stanie przepływać przez maleńki omyk i ogromne słuchy. Łapki się plączą, zając wywija orła i przechodzi w turlikanie (migotanie). Z lasu wieje grozą. Niedźwiedź bije brawo.

Już wiesz, z czym będziesz musiał się zmierzyć. Do dzieła. Twój partner z zespołu przykłada łyżki do klatki poszkodowanego. Na monitorze pojawia się migotanie komór. Źródło: www.zaburzeniarytmu.pl:

Albo częstoskurcz komorowy (w tym zapisie video – poddany skutecznej defibrylacji):

Różnica w dalszym postępowaniu, w odniesieniu do tego, co już robiłeś, jest jedna. Gdy stwierdzisz, że rytm widoczny na monitorze to częstoskurcz komorowy (VT), masz obowiązek zbadać tętno. Badanie tętna w migotaniu komór (VF) to błąd i strata czasu.

Hej, po co mam badać, tętno w częstoskurczu komorowym? – zapytasz rezolutnie. Nie ma głupich pytań – więc odpowiem. Musisz badać tętno, Dziewczyno/Chłopaku, ponieważ pacjent w częstoskurczu komorowym MOŻE TO TĘTNO MIEĆ. Częstoskurcz komorowy często powoduje zmniejszenie rzutu serca, szczególnie w przypadku szybkich rytmów, ale niekoniecznie musi prowadzić do zatrzymania krążenia. Częstoskurczu komorowego z tętnem NIE WAŻ SIĘ DEFIBRYLOWAĆ. Tylko częstoskurcz komorowy bez tętna jest rytmem defibrylacyjnym. Zapis częstoskurczu zobaczysz na monitorze. Czy częstoskurcz „ma” tętno, czy „nie ma” – sprawdzisz u pacjenta. OK. Wszystko jasne.

Łyżki przyłożone do klatki piersiowej pacjenta, na monitorze VF lub VT tętna nie ma – podejmujesz więc decyzję o defibrylacji.

Defibrylacja to w najprostszych słowach przerwanie fibrylacji (migotania).

Prośba z mojej strony: serca nie resetuj. Resetować możesz komputer albo siebie na wieczorze kawalerskim kumpla. Ty podejmujesz próbę defibrylacji. Europejska Rada Resuscytacji przypomina, że najlepszą i zarazem bezstresową jakość uciśnięć uzyskujesz, gdy kolega ładuje łyżki defibrylatora w komorach – a nie na klatce piersiowej pacjenta.

Przypadkowe uderzenie 150 J (dżuli) może skutecznie zakończyć Twoją przygodę z ratownictwem

…dlatego po stwierdzeniu rytmu defibrylacyjnego partner powinien ściągnąć łyżki z klatki piersiowej pacjenta. Łyżki ładują się w komorach, Ty masujesz, kolega żeluje klatkę piersiową poszkodowanego. Nie chcemy przecież pacjenta usmażyć, tylko defibrylować. Żel na klatce to w polskim ratownictwie smutna konieczność. Rozlewa się, paprze, trzeba go wycierać itd. Istnieje alternatywa – podkładki żelowe Znalezienie ich jednak w polskim ambulansie jest porównywalne ze znalezieniem siwego włosa u Kojaka (młodszym czytelnikom należy się wyjaśnienie):

Jeśli ktoś z takich podkładek korzysta, prosimy – niech podzieli się z nami tą wstrząsającą nowiną.

Wyczerpujące informacje na temat samej techniki defibrylacji znajdziesz na: http://www.prc.krakow.pl/2010/03.pdf

Bezpośrednio po pierwszej defibrylacji porządnie uciskasz klatkę piersiową przez dwie minuty, po czym znów oceniacie rytm. Jeżeli  utrzymuje się migotanie albo częstoskurcz –kolega wykonuje drugą defibrylację. Natychmiast po wyładowaniu podejmujesz masaż przez kolejne 2 minuty. Stop – ocena rytmu. Rytm defibrylacyjny. Trzecia defibrylacja. Po trzeciej  defibrylacji musisz, Dziewczyno/Chłopaku, włączyć leki. Powinieneś to jednak zrobić podczas dobrej jakościowo kompresji klatki piersiowej.

Leki po trzeciej defibrylacji

Najpierw kolega podaje adrenalinę (zasady podaży dokładnie takie same jak opisane w części II „Farmakoterapii w resuscytacji” – 1 mg, oczywiście dożylnie). Po adrenalinie przepłukuje kaniulę 10 ml soli fizjologicznej i podaje 300 mg amiodaronu.

 Czym jest amiodaron i jak działa

Amiodaron jest silnym lekiem przeciwarytmicznym. Zwróć uwagę na literkę „a” w słowie przeciwarytmicznym. Przeciw – arytmiczny. Arytmiczny to taki, który nie trzyma rytmu. Amiodaron arytmicznych gości nie lubi, a sercem w arytmii po prostu się brzydzi. Po dożylnym podaniu farmakologicznie łapie serce za fraki, ładuje z dyni i powoduje, że w układzie bodźcoprzewodzącym mięśnia sercowego zdecydowanie wolniej przepływają impulsy elektryczne. Klient, dzięki temu, że wolniej myśli i nie gra już kozaka, może pójść po rozum do głowy i posłuchać głosu rozsądku (węzła zatokowo-przedsionkowego albo defibrylatora). To oczywiście trochę zafałszowany i uproszczony obraz amiodaronu. W celu uzyskania szerszej perspektywy przeczytaj sobie ulotkę leku z informacjami od producenta:

http://www.sanofi-aventis.com.pl/produkty/Nasze%20produkty/Cordarone_50mg_ml_roztwor_do_wstrzykiwan_-_ulotka_dla_pacjenta.pdf

Znajdziesz tam między innymi mnóstwo przeciwwskazań do podaży amiodaronu, tylko że…

W NZK Z RYTMAMI OPORNYMI NA DEFIBRYLACJĘ  NIE MA PRZECIWWSKAZAŃ DO PODAŻY AMIODARONU.

 Możesz spać spokojnie.

Jak wygląda amiodaron

Najczęściej masz do czynienia z amiodaronem pod postacią handlową. Są to AMIOKORDIN i CORDARONE. W obu przypadkach lek dostępny jest w ampułkach. Stężenie leku w ampułce to 50 mg w 1 ml. Ampułki mają objętość 3 ml. 3 x 50 = 150 mg. Z tego wynika prosty wniosek, że w ampułce mieści się 150 mg amiodaronu. Jak już wiesz, pierwsza dawka amiodaronu, którą podajesz, wynosi 300 mg. Dwie ampułki do 5% glukozy – ot i cały przepis.

Glukoza nie zmienia struktury leku i tworzy z amiodaronem w miarę klarowny roztwór.

Jak podajesz amiodaron

Podajesz bolus z ręki w strzykawce o objętości 20 ml. W środku masz 6 ml leku + 14 ml glukozy 5%. W odróżnieniu od adrenaliny ampułki są przyzwoitej wielkości, z łatwo łamiącymi się główkami, więc z przygotowaniem roztworu nie powinieneś mieć problemu. Lek ma to do siebie, że zaczyna działać stosunkowo szybko, bo już po kilku minutach. Jego działanie z czasem oczywiście słabnie, dlatego możecie się spotkać z dawkami powtarzalnymi po uzyskaniu powrotu spontanicznego krążenia, kiedy występują zaburzenia rytmu serca nie dające się korygować w inny sposób.Pamiętajcie jednak, że mówimy cały czas o sytuacji NZK.  Zastosowanie amiodaronu w innych stanach chorobowych omówimy w dalszych postach.

glukoza amiodarn

 Co dalej

Dalsze postępowanie modyfikujesz w zależności od tego, co zobaczysz na monitorze. Dwuminutowe pętle, ocena rytmu, pamiętaj o zmianach przy uciskaniu. Weź pod uwagę wspomniane w poprzednich postach 4H i 4T. Kontynuujcie resuscytację do momentu powrotu spontanicznego krążenia lub do przybycia karetki S, której personel przejmie od Was pacjenta.

W następnym odcinku: obrzęk płuc

Jakub Wędrowycz

3 thoughts on “Farmakologia w resuscytacji – część III

  1. W rytmach defibrylacyjnych jest przeciwwskazaniem do amiodaronu. Mianowicie rytmy które są spowodowane wydłużonym odstępem Qt.

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google

Komentujesz korzystając z konta Google. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

Połączenie z %s