Farmakoterapia w obrzęku płuc

Furosemidum

Co lubią chłopaki? Chłopaki oczywiście lubią piłkę. Sport to piękny i bardzo męski. Futbol uczy hartu i wytrwałości (kolega zajął fotel, a Tobie pozostał taboret), kanalizuje agresję (gdzie ta teściowa z kanapkami?), uczy pokory (piwo skończyło się już w pierwszej połowie). Dlatego dzisiaj, Chłopaki z Zespołu Podstawowego, zamkniemy oczy, wejdziemy na boisko i zagramy razem w Finale Ligi Mistrzów. Dziewczyny muszą mi dzisiaj wybaczyć i zasiąść na trybunach. Paniom złożę należny im hołd przy innej okazji.

Pierwszy mecz fazy grupowej – Zespół Podstawowy kontra Bayern NZK – zremisowaliśmy. Udało nam się doprowadzić do powrotu spontanicznego krążenia, ale pacjent po przyjęciu na OIOM zmarł z powodu uszkodzeń neurologicznych. Skuteczność taktyki resuscytacji osiągnięta w pierwszej połowie meczu zostaje wystawiona na próbę w dalszej części spotkania (opieka poresuscytacyjna). Zapomnijmy o niepowodzeniach. Przed nami drugi mecz. Spotkamy się z piekielnie mocnym i utytułowanym przeciwnikiem Dynamem Obrzęk Płuc. Sędziuje: Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Arbiter to surowy i gęsto rozdający żółte i czerwone kartki. Słuchajcie trenera (czyli mnie ;-)), a wyjdziecie z tego cali. Świętej pamięci  Kazimierz Górski powiadał, że gra się tak, jak pozwala na to przeciwnik. To prawda. W przypadku dyscypliny, jaką jest ratownictwo, dochodzi jeszcze jedna zasada. Gra się tak, jak pozwala na to Sędzia, czyli wspomniana już Ustawa o PRM. Macie wyjść na boisko i dać z siebie wszystko… w ramach przepisów. Powodzenia.

balotelli już

Resuscytacja jest ważna, ale od tej pory skupiacie się na tym, żeby do resuscytacji nie dopuścić.

Mówiąc językiem piłkarskim, nie możecie pozwolić sobie na spotkanie z Bayernem NZK, kiedy przegrywacie mecz z trampkarzami z Pszczyny.

Obrzęk płuc

Co się dzieje w płucach

Prawdopodobnie słyszałeś kiedyś o zastoinowej niewydolności serca. To paskudna przypadłość, która najczęściej dotyka ludzi starszych. Z takimi pacjentami będziesz stykał/stykasz się właściwie na każdym dyżurze. Staruszkami z obrzękniętymi kostkami, spędzającymi całe noce w pozycji półsiedzącej i skarżącymi się na duszności. To u nich najczęściej rozwija się obrzęk płuc, a dokładnie jego postać kardiogenna.

Wyobraź sobie serce człowieka w wieku 80 lat. Jest po zawale, właściciel organu od dawna boryka się z nadciśnieniem. Zwłókniały kawał mięsa nie chce się już kurczyć jak dawniej. Nie radzi sobie z odbieraniem krwi z płuc i pompowaniem jej do aorty. Biedna lewa komora robi, co może, aby wypompować krew na obwód, a mimo to cały czas ma jej nadwyżkę z płuc. Dopływa, lecz słabo odpływa. W krążeniu płucnym (małym) rośnie ciśnienie. Krew zaczyna napierać na ścianki naczyń oplatających pęcherzyki płucne. Pamiętasz powódź z 2007 roku? Wały na Wiśle początkowo spełniały swe zadanie. Potem nasiąkały i zaczynały przeciekać. Podobne zjawisko zachodzi w krążeniu płucnym podczas obrzęku. Jeszcze inaczej: gdyby porównać pęcherzyk płucny do standardowego M3 w wielkiej płycie, a układ krwionośny do plątaniny rur w bloku, to historia ta może wyglądać następująco:

O drugiej w nocy pana Mariana budzi lejąca się z sufitu woda. Pan Marian budzi swoją żonę Krystynę i podstawia w miejsce przecieku miednicę. Po chwili oboje ze zgrozą obserwują, jak zaczynają przeciekać ściany. Mętna woda sięga kostek. Leje się zewsząd. Ściany, sufit, podłoga są dosłownie wyżymane przez wielką niewidzialną rękę. Ta sam sytuacja jest w pozostałych trzystu mieszkaniach (pęcherzykach) w bloku (płucu).

obrzęk

Co się dzieje z pacjentem    

Skoro płyn zbiera się w pęcherzykach to, nie ma innej opcji jak ta, że płuca muszą się bardzo sprężyć, by zrekompensować zmniejszoną przestrzeń wentylacji.

Pacjent oddycha szybko, na „pół gwizdka”, mówi do Was krótkimi, urywanymi zdaniami, dosłownie łapie oddech jak ryba wyrzucona na brzeg. Kaszle. Czasem nawet bez przyłożenia słuchawki możecie usłyszeć jak pacjent się topi. Chory odruchowo przyjmuje pozycję siedzącą. Jest niespokojny i pobudzony.

 Co robimy

Po pierwsze zbadajcie pacjenta według schematu ABCDE. Będziecie mieli pewność, że niczego nie przeoczyliście. Podajcie szybko tlen.

TLEN – stężenie w zależności od tego, jakimi środkami dysponujemy minimum 60% maski z zastawkami albo rezerwuar, najlepiej do utrzymania saturacji większej niż 92% (trudne do wykonania w obrzęku płuc). Nad tlenem nie ma się co rozwodzić: w soli się go nie rozcieńcza, ale jak najbardziej jest lekiem. Tlen spełnia rolę dobrej ATMOSFERY na boisku.

Dalsze postępowanie w obrzęku płuc warunkowane jest przez ciśnienie krwi pacjenta!

Pacjent z ciśnieniem skurczowym powyżej 90 mmHg

Powiedzieliśmy już sobie, że płuca pacjenta zalewa płyn przesiękowy z układu krążenia. Co nakazuje logika? Żeby go spuścić! Zrobimy to za pomocą furosemidu. Furosemid to element przesunięcia gry pod pole karne przeciwnika. Pressing, Panowie, i jeszcze raz pressing, jak powtarza red. Szaranowicz.

Furosemid

Dzięki działaniu furosemidu nerki nie próbują oszczędzać wody ani soli (co w normalnej sytuacji robią). Wydalany jon sodowy ciągnie za sobą wodę i „osusza” organizm. Ot taka fizjologiczna melioracja bagiennych obszarów płuc. Dodatkowo furosemid ma właściwości hipotensyjne (obniża ciśnienie). Lek zaczyna działać bardzo szybko. Po pięciu minutach powinny pojawić się pierwsze efekty. Zamknijcie przeciwnika na jego własnej połowie i nie dajcie mu rozwinąć ofensywy skrzydłami. Im dłużej my przy piłce, tym krócej oni – trener Górski miał stuprocentową rację.

Manneken_Pis_by_ostacid

Jak to wygląda

Małe ampułki z zawartością 2 ml leku. Stężenie leku wynosi 10 mg w 1 ml, więc w ampułce mamy 20 mg leku. Ampułki łamią się łatwo.

Jaka dawka

Podaż w obrzęku płuc wynosi 40 mg furosemidu dożylnie (zalecenia producenta). Bierzecie 2 ampułki i rozcieńczacie je z solą w dziesięciomililitrowej strzykawce. Dawkę w razie potrzeby możecie powtórzyć. Podajecie dożylnie.

furosemid obrz ęk

Zapamiętajcie zasadę!

CIŚNIENIE – LEK – CIŚNIENIE. Kontrola ciśnienia przed i po podaniu furosemidu obowiązuje bezwzględnie. Podając furosemid pacjentowi z granicznym ciśnieniem (cienka czerwona linia to 90 mmHg skurczowego), musicie zachować ostrożność.

Podaliście tlen i furosemid. Wasz pacjent zaczyna trochę lepiej oddychać. Musicie pomyśleć, w jaki sposób zapewnić mu poczucie bezpieczeństwa i względnego komfortu w czasie transportu do szpitala.

 Morfina

Tak – mówię zupełnie poważnie. Nie bójcie się morfiny. Morfina, urodzony morderca bólu świetnie się sprawdzi również w obrzęku płuc. Mówiąc naszym piłkarski żargonem –wzmocni środek pola i uspokoi grę. Przystopuje pobudzony jak diabli ośrodek oddechowy pacjenta i wyciszy chorego na czas transportu.

Jak to wygląda

Maleńkie jednomililitrowe ampułki zawierające 10 mg morfiny.

Jaka dawka

Podajemy małe frakcjonowane dawki  2–4 mg powinno wystarczyć.

Jak podajecie

Do 10 mg morfiny (1 ampułka) w strzykawce dziesięciomililitrowej dociągacie 9 ml soli. Po dociągnięciu soli 1 ml roztworu w strzykawce to 1 mg morfiny. Podajecie z ręki w bolusie, przepłukując kaniulę solą fizjologiczną. Nie ma tu żadnej filozofii.

morfina obrzęk

Pamiętajcie

Morfina też lubi „walnąć” pacjentowi po ciśnieniu. Znów zasada: ciśnienie – lek – ciśnienie.

Do rozważenia

Nitrogliceryna

Nitrogliceryna ma bardzo fajne działanie w obrzęku płuc, ponieważ zmniejsza obciążenie wstępne i późnorozkurczowe naszej lewej komory (więcej o nitro w następnych postach), ale… wprowadzenie nitro wiąże się też z ogromnym ryzykiem. To otwarcie gry na techniczny, piękny hiszpański futbol. Do tego potrzebne są warunki, czyli: pacjent z obrzękiem płuc i nadciśnieniem tętniczym jednocześnie.

Pacjent musi trzymać wysokie ciśnienie!

Podając nitro pacjentowi z granicznie niskim ciśnieniem, wystawiacie się na kontratak niemieckiej koncepcji futbolu totalnego( niem. futbolische blitzkrieg). Cieśninie spadnie na pysk, pacjent, nie daj Boże, wpadnie w migotanie, a wy zostaniecie zmiażdżeni przez prokuratora!

Jak to wygląda

Lek pod postacią aerozolu. Najczęściej pod nazwą handlową Nitromint. W opakowaniu 200 dawek. Jedno „psiknięcie” to 0,4 mg nitrogliceryny.

nitromint

Jak dawka

Jedno psiknięcie pod język – 0,4 mg

Jak podajecie

Pierwsze psiknięcie idzie w atmosferę. Musicie „przestrzelić” karabin. Drugi „psik” pod język pacjenta.

PRZYPOMNĘ RAZ JESZCZE – PODAJECIE NITRO TYLKO WTEDY, GDY PACJENT MA WYSOKIE RR!

Pacjent z ciśnieniem skurczowym poniżej 90 mmHg

Przypomnę wam raz jeszcze. Gra się tak, jak pozwala na to Sędzia, czyli wspomniana już Ustawa o PRM. W przypadku pacjenta z obrzękiem płuc z niskim ciśnieniem wszystkie zalecenia postępowania ratunkowego mówią: w obrzęku płuc z niskim ciśnieniem zalecana jest podaż amin (Levonor, Dopamina, Dobutamina). Trzeba podnieść lub utrzymać prawidłowe ciśnienie wraz z wdrożeniem postępowania przeciwobrzękowego. Tylko że wy w świetle ustawy nie możecie tego robić

Pielęgniarka i ratownik medyczny nie może stosować amin katecholowych

Cofacie się do defensywy. Pamiętacie, jak Grecy zdobyli Mistrzostwo Europy? Furosemid – sędzia gwiżdże spalonego. Morfina – pokazuje żółtą kartkę. Nitrogliceryna – sięga po czerwony kartonik. Dopamina nawet o tym nie myślcie… Gracie w głębokiej defensywie i modlicie się, żeby wbiegający właśnie na boisko zawodnik rezerwowy (zespół specjalistyczny) spotkał się z wami gdzieś w połowie murawy. Tymczasem – dwa duże wkłucia, duży przepływ tlenu na masce  i kita na szpital lub na spotkanie z eSką.

Na koniec legendarne: Panie Tuuuuurku ! Kończ Pan ten mecz.

Z piłkarskim pozdrowieniem

Tomek Ilczak, Przemek Gancarczyk

18 thoughts on “Farmakoterapia w obrzęku płuc

  1. ładne bzdury jestem juzv od dawna ratmedem mam doswiadczenie i wiele już widziałem ale to co tu piszecie to zenada. co ma wspólnego serce z zajacem. uszy czy łapy. ? ktoś to wogóle czyta?

  2. Bubu po co w ogóle nawijasz do barana dobrym słowem. Myślę że serii bajek „Poczytaj mi mamo” też nie załapał 😉

  3. JAKA TOTALNA GŁUPOTA!! KTO TO PISAŁ ??
    OD KIEDY RATOWNIK MEDYCZNY NIE MOŻE PODAWAĆ AMIN KATECHOLOWYCH?? A ADRENALINA W DAWCE 2-10mcg/min??
    BZDURY TOTALNE !!

    • Witam Cię Adamie.
      Masz rację adrenalina jak najbardziej jest aminą i tutaj nie ma o czym dyskutować to że ratownik może ją podać jest sprawą oczywistą….
      Natomiast…. adrenalina w obrzęku płuc z niskim ciśnieniem jest ostatecznością np. „wylądowałeś karetką w 10 metrowej zaspie najbliższa S – ka dojedzie za 30 minut, dodatkowo pogoda jest nielotna, a pacjent bardzo szybko traci ciśnienie”.
      Adrenalinę we wstrząsie kardiogennym podaje się tylko wtedy gdy nie ma innej możliwości udzielenia pomocy w rozumieniu cyt „… kita na szpital lub na spotkanie z S”. Idąc dalej i zagłębiając się w działanie leku, podaż adrenaliny w obrzęku płuc z niskim ciśnieniem jest swoistym zamiataniem śmieci pod dywan, jeśli uda się zwiększyć ciśnienie tętnicze to kosztem obkurczenia naczyń oraz zwiększeniem zapotrzebowania serca na tlen – owszem można to zrobić ale na Boga w ostatecznej ostateczności i najlepiej w sytuacji gdy możemy dokładnie monitorować rzut serca (OAiIT). Przecież nie chodzi nam o to żeby „serce udusić” . Nie wiem jakie są Twoje doświadczenia z obrzękiem płuc ale w obecnej dostępności do S – ek i SOR – ów podaż adrenaliny w omawianej sytuacji jest trochę wcielaniem się w przywoływanych kilkakrotnie herosów serii Marvel. Jeśli każdą opisywaną sytuację przyjmowalibyśmy za skrajnie ciężką funkcjonowanie zespołów P w realiach ustawy o PRM byłoby niemożliwe…
      Odnosząc się do zwrotu „Totalna głupota” rozumiem że masz też inne zastrzeżenia z niecierpliwością czekam więc na sugestie.

      Pozdrawiam

      Jakub Wędrowycz

      • Nie każdy pracuje w aglomeracji miejskiej lub miejscowościach podmiejskich. Są także ZRMy operujące w rejonach wiejskich, oddalonych od SOR-ów, z jedną S-ką na powiat. Zatem te „ostateczności”, o których piszesz nie są wcale tak ostateczne 🙂

        Po drugie jeśli już roztrząsamy działanie to warto nadmienić, że nie jest to „lek ostateczności” a jedynie LEK DRUGIEGO RZUTU we wstrząsie kardiogennym (albowiem tak nazywamy obrzęk płuc z niskim ciśnieniem – oczywiście o ile obrzęk jest kardiogenny). Jeśli w warunkach ZRM (oczywiście zespołu P) brak jest możliwości stosowania „leków pierwszego rzutu” to leczeniem z wyboru staje się stosowanie „leków drugiego rzutu” czyli właśnie adrenaliny. A co do wspomnianych przez Ciebie Kubo działań tego hormonu to nie należy panikować gdyż pobudzenie receptorów adrenargicznych jest uzależnione od stosowanej dawki.

        Chcę także powiedzieć jedno. Owszem, adrenalina to poważny lek, można nim zrobić również krzywdę. Fakt! Być może nie powinien być stosowany przez każdego niemniej jednak są sytuacje, kiedy podaż tego hormonu jest konieczna.

        Pozwolę się odnieść także do nitratów, o których Kubo piszesz. Istnieje wiele ważnych przeciwwskazań do jej stosowania, o których zapomniałeś. Są nimi nie tylko niskie SBP ale także zawał prawej komory, zażywanie inhibitorów 5-fosfodiesterazy czy zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej (np. kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu, która może doprowadzać do obrzęku płuc). I warto było by o tym wspomnieć – tak mi się wydaje. Dlaczego? Z prostego powodu: pacjent z obrzękiem z powodu kardiomiopatii przerostowej ze zwężeniem drogi odpływu, ratownik – nie świadomy działania NTG – psika podjęzykowo magiczny NItromint. A pacjent co na to? A pacjent zsuwa się z fotela tracąc przytomność i ciśnienie… Do czego to prowadzi sądzę, że nie tylko Ty ale wszyscy wiedzą.

        Pominąłeś również, że siarczan morfiny nie tylko uspokoi ośrodek oddechowy ale także – co ważniejsze – rozszerzy łożysko naczyń płucnych. I właśnie to obniżenie PCWP wydaje mi się w obrzęku płuc ważniejsze niż ów wspomniane uspokojenie ośrodka oddechowego.

        Pozdrawiam
        rat.med. Adam Stępka

  4. Że się tak delikatnie w rozmowę wtrącę… każdy lek przeciwwskazania ma a kolega ewidentnie się czepia. Przecież pisze w nawiasie, że o nitratach w innym poście. wszak już gimbazę uczą jak czytać tekst ze zrozumieniem to czego kolega nie rozumie? Swoją drogą to się zastanawiam czemu tacy inteligiętni ludzie jak Ty Adamie, zamiast starać się dowalać innym nie napiszą czegoś swojego. Kuba robi tu kawał dobrej roboty i chyba jako pierwszy w PL stara się zrobić coś dla środowiska ratowników w sferze farmakoterapii w sposób przystępny dla wszystkich, nawet tych mniej obeznanych z tematem. Chyba kolega jakiś kompleks ma i na siłę stara się udowodnić swoją wyższość. Jeśli tak jest to wydaje mi się, że w pewnym momencie przegapiłeś egzamin na medycynę. Po skończeniu mógłbyś się pastwić nad ratownikami bez wysilania się na blogu:)

    pozdrawiam wszystkim równie sfrustrowanych

    • Adamie w pierwszej kolejności dziękuję za tak żywe zainteresowanie BLOGIEM. Jestem również pod dużym wrażeniem Twojej wiedzy. Muszę natomiast nadmienić iż forma przekazu informacji na BLOGU nie może zostać sprowadzona do ramówki pharmindex – u. Dziękuję za wyczerpanie tematyki nitratów… zaplanowałem to wprawdzie na inny post (zamieściłem tą informację w tekście… oczywiście w domyśle ) ale ustosunkowując się do Twojej odpowiedzi – wybiegnę troszkę do przodu…. mnożąc sytuację w których nitraty mogą być przeciwwskazane powinniśmy rozważyć zatrucie parakwatem w podaży tlenu no i oczywiście nadużywanie opioidów przy morfinie….., tylko, że nie tędy droga ).
      Coś jeszcze bardzo mocno przykuło moją uwagę i pozwól że Cię zacytuję „Owszem, adrenalina to poważny lek, można nim zrobić również krzywdę. Fakt! Być może nie powinien być stosowany przez każdego” Jeśli nie przez każdego to w takim układzie przez kogo ???? Tylko przez tych którzy wiedzą co to jest inhibitor fosfodiesterazy typu piątego czy może przez resztę która nazwie go VIAGRĄ również ????? . Pamiętaj iż nadużywanie na wyrost trudnych wyrazów nie służy niczemu dobremu, może jedynie wprawieniu czytelnika w kompleksy i zniechęcenie do dalszej lektury.

      Pytania zawarte w tekście są retoryczne(nie oczekuję odpowiedzi )… dyskusję uważam za zamkniętą….

      Pozdrawiam

      Jakub Wędrowycz

      • Mimo iż nie oczekujesz odpowiedzi ja jej jednak udzielę. Grupa inhibitorów 5-fosfodiesterazy nie sprowadza się tylko do leku na „V”… To również preparaty tadalafilu i wardenafilu. To po pierwsze… Po drugie jeśli publikujesz – a właśnie to czynisz – to zachowujesz zachowanie obiektywności jest „zasadą dobrej praktyki” zatem nie promuje się żadnego preparatu. A co za tym idzie nie należy stosować żadnych nazw handlowych. Chociażby po to aby nie zostać posądzonym o konflikt interesów…

        Pisząc „nie każdego” miałem na myśli sytuację osób niedoświadczonych. Pisząc językiem brukowym, do którego wydaje mi się chcesz sprowadzić wszystko: świeżaków na ich trzecim dyżurze w karecie.

        Przyznam się, że nie rozumiem Kubo Twojej taktyki… Z jednej strony chcesz „dać na tacy” wszystko ratownikom medycznym (ok, wypada jedynie przyklasnąć). Z drugiej strony tematu nie wyczerpujesz unikając wspomnienia o przeciwwskazaniach. Skoro stosujemy podejście „łopatologiczne” to idź za ciosem i przy każdej okazji wspominaj o wskazaniach i przeciwwskazaniach…

        Pozdrawiam
        A.S.

  5. Adamie od razu widać że masz dużą wiedzę na temat postępowania w stanach nagłych.
    Ale tak szczerze to czy zdarzyło ci się że podawałeś Adrenalinę we wlewie u pacjenta w opisywanym powyżej stanie ?
    Ja, nie mam na chwile obecną takich doświadczeń jednak nie wiem czy odważył bym się to zrobić.
    Pozwoliłem sobie zadać to pytanie znajomemu anestezjologowi i On oczywiście odważył by się na coś takiego ale tylko jeżeli miałby dostępne monitorowanie hemodynamiczne – czyli na oddziale. W przeciwnym razie bardzo poważnie by się zastanawiał.

    Pozdrawiam

    • Odpowiem… Tak!! Miałem wątpliwą przyjemność podawać ten lek we wlewie kroplowym i to wcale nie tak dawno bo już w tym roku. Był to pacjent z obrzękiem płuc (5 w swojej historii szpitalnej) po… (zresztą nie będę wymieniał jego historii chorobowej żeby nie być posądzonym jak poprzednio o używanie trudnych słów).
      W każdym razie sytuacja działa się o godzinie 3 w nocy w miejscu oddalonym o 40 km od SORu przy niedostępności zespołu S.
      Więcej… Adrenalinę podawałem także w bloku 3 stopnia w poprzednim miejscu pracy. Więcej… Mój kolega z zespołu także podawał adrenalinę w bloku 3 stopnia z niskim ciśnieniem.

  6. Panowie Spokój! Sfrustrowany – jak widzisz Twój komentarz został usunięty. Skoro Adam twierdzi że podawał,nie zarzucaj mu kłamstwa i głupoty bo to nie ten poziom dyskusji! Uważam że merytoryczny poziom debaty uległ wyczerpaniu i zamykam temat adrenaliny w obrzęku.To nie forum tylko blog.

    • Aj… Cóż… Człowiek napisze co i jak i zostanie posądzony o turbowatość 🙂 Pozwolę sobie nie zniżać się do poziomu dyskusji sfrustrowanego kolegi…

    • Stara pielegniarska zasada podaje „iz powinno się unikać podaży stęzonych roztworów do żył obwodowych”. Producent Polpharma w opisie nie poddaje konieczności rozcienczania ale już Kabi zaleca podaż nie szybsza niz 4mg/ min i rekomenduje ew „rozpuszczalniki” – wieksza objętość roztworu = lepsza kontrola czasu podania. Myślę że dużo zależy od przyjętych wewnętrznych protokołów podaży tego leku i wiadomo od własnych doświadczeń.Pozdrawiam.

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google

Komentujesz korzystając z konta Google. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

Połączenie z %s