Farmakoterapia w stanie astmatycznym – część II

i have asthma

Witam Cię w drugiej części „Farmakoterapii w stanie astmatycznym”. Mam nadzieję, że dzięki części pierwszej patofizjologię stanu astmatycznego i zastosowanie salbutamolu  skandujesz na baczność, wyrwany nawet z najgłębszego snu. Dobrze. Bardzo dobrze. Tak powinno być – Obywatelu ratowniku/Obywatelko pielęgniarko. Salbutamol sobie paruje, a pacjent poczuł się trochę lepiej. Załóżmy, że jest książkowo i pięknie. Pora zastanowić się nad wspomaganiem terapii salbutamolowej. Pozostałe leki w zasadzie możesz traktować jako leczenie drugiego rzutu, ale… nie zapominaj o słowach czterokrotnego Bohatera Związku Radzieckiego (jak  i wyjątkowej kanalii)  –  marszałka  Gieorgija Konstantynowicza Żukowa .

„ Towarzysze! Pierwszy rzut piechoty rozbraja pole minowe, ale dopiero drugi przechyla szalę zwycięstwa na naszą stronę”.

yakov_zhukov

Żukow na tym haśle dotarł aż do Berlina. Ty masz ustabilizować stan pacjenta i dotrzeć na SOR. Do dzieła.

Siarczan magnezu (Magnesii sulfas)

Substancja czynna leku Inj. Magnesii Sulfurici 20%.  Siarczan podawany dożylnie powoduje rozkurcz mięśniówki dróg oddechowych – czytaj: pacjentowi zdecydowanie łatwiej się oddycha. Magnez moduluje kurczliwość komórek mięśni gładkich różnych tkanek: hipomagnezemia prowadzi do skurczu, a hipermagnezemia do ich rozkurczu.  Dlatego między innymi w stanach niedoboru magnezu dochodzi do wzrostu pobudliwości komórek mięśni gładkich oskrzeli i ich skurczu. Dodatkowo stosowane w ciężkim napadzie astmy leki, takie jak adrenalina i salbutamol, przyczyniają się do spadku stężenia magnezu w surowicy. Zapytasz teraz – to podawać czy nie podawać? Co stanowi dla MNIE, ratownika, kryterium włączenia siarczanu do farmakoterapii przedszpitalnej? Odpowiem Ci zgodnie z ogólnymi zaleceniami Światowej Strategii Rozpoznawania, Leczenia i Prewencji Astmy (GINA).

Korzyści z zastosowania tego leku, zwykle w postaci pojedynczego wlewu 2g w ciągu 20 min, mogą odnieść dorośli chorzy z ciężkim zaostrzeniem astmy (z FEV1 25–30% wartości należnej przy przyjęciu) oraz dorośli i dzieci nieodpowiadający na leczenie początkowe.

http://www.ginasthma.org/documents/1/Pocket-Guide-for-Asthma-Management-and-Prevention

To co w końcu…?

Jeżeli masz czas (20 min) i pacjenta w stanie astmatycznym – to podaj.

Czy to bezpieczne?

Umiarkowany wzrost stężenia magnezu w leczeniu stanu astmatycznego JEST bezpieczny dla organizmu, pod warunkiem że:

– podajesz rekomendowaną dawkę,

– podajesz ją POWOLI (jak powoli – znajdziesz poniżej),

– Twój pacjent nie cierpi na ostrą niewydolność nerek (regulują poziom magnezu).

Jak to wygląda

Dość duża ampułka zawierająca 10 ml roztworu siarczanu magnezu .W 1 ml znajduje się 200 mg leku, czyli w całej ampułce mamy 2 gramy. Ampułki są czytelne, z dużą białą etykietką. Bardzo łatwo się do nich dobrać, gdyż łatwo się łamią.

Jaka dawka

Zalecane dawkowanie wspomagająco w leczeniu napadu astmy od 1,2 – 2 gramów podawane dożylnie.  

Jak podajesz

Rozpuść ampułkę w 250 ml glukozy 5% lub soli fizjologicznej. Jeżeli chodzi o rozpuszczalnik, to Twój wybór. PODAWAJ POWOLI DOŻYLNIE WE WLEWIE PRZEZ 20 MINUT.

siarczan

Zamonitoruj wcześniej pacjenta i kontroluj akcję serca. Obserwuj chorego.

Nie panikuj, jeżeli: pacjent trochę Ci się zaczerwieni, będzie się skarżył na nudności, nastąpi nieznaczny spadek jego siły mięśniowej, a w EKG zaobserwujesz zaburzenia rytmu, najczęściej o charakterze lekkiego zwolnienia rytmu serca.

Panikuj, jeżeli: nastąpi porażenie mechanizmu oddechowego lub arefleksja (zupełny brak odruchów spowodowany przerwaniem łuku odruchowego).

Idźmy dalej. Pacjent wdycha mgiełkę salbutamolu , powolutku kapie mu siarczan magnezu.  Jakby jakaś poprawa, ale szału nie ma. Drapiesz się, jak pomysłowy Dobromir, po głowie i myślisz, co by tu jeszcze…  Co jeszcze?

Corhydron

Bardzo przyjemny lek znajdujący zastosowanie w WIELU sytuacjach. Inaczej sól sodowa bursztynianu hydrokortyzonu, czyli zwyczajny hydrokortyzon. Syntetyczny glikokortykosteroid (czyli potocznie steryd). U pacjenta z zaostrzeniem duszności dobrze działa, jeśli chodzi o zniesienie wzmożonej spastyki (napięcia) oskrzeli dzięki piekielnie silnemu działaniu przeciwzapalnemu. Teraz mam dla Ciebie WAŻNĄ informację.

W ostrych, zagrażających życiu stanach ISTOTNYM z naszego punktu widzenia przeciwskazaniem jest ASTMA ASPIRYNOWA!

Jak to wygląda

Duże opakowanie, które przy otwieraniu rozrywa się na kilka kawałków, przyprawiając co bardziej pedantycznych paramedyków o wstrząs estetyczny. W środku znajduje się 5 fiolek z proszkiem, czyli naszą substancją aktywną i 5 ampułek z wodą do wstrzyknięć jako rozpuszczalnikiem. Ampułki mają ładny zielony kolor łepków. W jednej ampułce znajduje się 100 mg leku i to w zasadzie najczęściej spotykana wersja.  Dostępne są również opakowania po 25 mg, lecz bardzo rzadko znajdują zastosowanie w terapii dorosłych. Muszę tutaj przypomnieć tym, którzy tego nie pamiętają, że kiedyś były również ampułki po 250 mg – fajna sprawa, duża dawka łatwiej i szybciej można podać – no właśnie, były, do momentu, aż ktoś pomylił proszki i do opisanych ampułek hydrokortyzonu wsypał depolaryzujący lek zwiotczający mięśnie o bardzo krótkim czasie działania…

http://wyborcza.biz/finanse/2029020,105684,11534092,,,8.html?ftst=1

Jaka dawka

W stanach nagłych, w których występuje bezpośrednie zagrożenie życia, masz szerokie pole do popisu, gdyż dopuszczalne dawki mieszczą się w przedziale od 100–500 mg. Z wyboru zacznij od 200 mg z ewentualną możliwością dołożenia pacjentowi kolejnej dawki.

corhydron

Jak się do tego dobrać i jak podać

Tutaj zaczyna się droga na Golgotę. Paramedica Via Dolorosa. Każda ampułka od góry zablokowana jest metalową blaszką, którą bezpośrednio przed zastosowaniem należy usunąć. Kreatywność powinna być mocną stroną każdej pielęgniarki i ratownika, więc kombinuj, jak to zrobić, tak żeby było najszybciej (czekamy na Wasze doświadczenia i uwagi w temacie „Jak się dobrać do corhydronu”).

Wstrzyknij rozpuszczalnik  ze strzykawki do fiolki z proszkiem i potrząsaj. Rozpuszcza się fatalnie. Trzeba się zdrowo namachać, żeby uzyskać pożądaną konsystencję. Nie zabełtaj  jednak roztworu za mocno, bo się spieni. Tak w sam raz. Podaję  Ci nutę, do której najlepiej rozcieńcza się hydrocortyzon.

Wykonuj ruch dłonią w górę i w dół, jakby przysłowiową siekierką na cześć kolegów z zespołu. Możesz pod nosem zanucić za artystką w sukience swojski refren SIEKIERA SIEKIERA. Dobra. Rozcieńczyłeś. Gotowe do podania?  Teoretycznie tak – praktycznie nie. Dlaczego? Zaleca się podawanie roztworu przez ok. 30 sekund, więc ze strzykawki, w której znajduje się 2 ml roztworu, ciężko to uczynić.

Dlatego do strzykawki dociągnij też co najmniej 10 ml soli i podaj w ciągu wspomnianych wyżej 30 sekund.

Podałeś pacjentowi salbutamol w nebulizacji, siarczan magnezu we wlewie, do drugiego wkłucia poszedł corhydron. Efektu jednak nie ma (załóżmy), pacjent dalej się dusi i ciężko oddycha. Uczucie duszności potęguje się.

Zostaje lek, który bardzo dobrze już znasz –  jedna z amin, ADRENALINA.

Adrenalina

Działa na pobudzenie  receptorów B-2, co bezpośrednio powoduje rozkurcz oskrzeli.

POWINNO SIĘ JĄ STOSOWAĆ TYLKO WTEDY, GDY WCZEŚNIEJSZE LECZENIE NIE PRZYNIOSŁO REZULTATU. MUSZĘ JEDNAK WSPOMNIEĆ, ŻE ZNAM RATOWNIKÓW MEDYCZNYCH, KTÓRZY ADRENALINY SIĘ NIE BOJĄ. ŚWIADOMIE I Z PEŁNĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ KORZYSTAJĄ Z JEJ SZEROKIEGO SPEKTRUM DZIAŁANIA (NP. W OBRZĘKU PŁUC Z NISKIM CIŚNIENIEM). BAZUJĄC NA BADANIACH I WYTYCZNYCH ERC, MOŻNA POWIEDZIEĆ, ŻE ADRENALINA JEST DOBRZE TOLEROWANA U PACJENTÓW Z NAPADEM ASTMY.

Jak to wygląda

Zapraszam do wcześniejszych postów, gdzie omawiam zatrzymanie krążenia.

Jaka dawka

Początkowo 0,3 mg podskórnie. Dawkę po 20 minutach możesz powtórzyć – jeśli nie zaobserwujesz efektu terapeutycznego. Powtarzasz maksymalnie do 3 dawek.

adrenalina 0,3

Jak podajesz

Naciągasz lek do strzykawki dwójki i podajesz bez rozcieńczania, podskórnie trzy małe kreseczki.

Pamiętaj też o płynach. Napadom astmy często towarzyszy hipowolemia i odwodnienie, które może upośledzić krążenie. Jeśli podejrzewasz hipowolemię, podaj płyny. Jakie? Najlepiej PWE. Dlaczego?  Salbutamol oraz związki steroidowe mogą powodować  hipokaliemię, więc na tyle, na ile możesz, uzupełnij elektrolity u swojego pacjenta.

Co dalej?

Proponuję pacjentów z bardzo ciężkim napadem duszności chorujących na astmę nie zostawiać w domu nawet mimo chwilowej poprawy. Mówię oczywiście o pacjentach, którzy są świadomi swojej choroby, przyjmują leki zgodnie z zaleceniami lekarza i nagle wystąpiło u nich pogorszenie stanu zdrowia. Pozostali – czyli pacjenci, u których po raz pierwszy wystąpił atak duszności, też powinni trafić na diagnostykę. Co zrobić z tymi, którzy swoją chorobę i zalecenia lekarskie mają w głębokim poszanowaniu? Pomóc doraźnie i jak zwykle  z anielską cierpliwością próbować wytłumaczyć konieczność ewentualnej hospitalizacji.

Uwagi końcowe

Nasilona duszność w przebiegu napadu astmatycznego niestety może prowadzić do NZK. W takim przypadku powinieneś  pamiętać, że:

Techniki przyrządowe udrażniania dróg oddechowych,  alternatywne dla intubacji, nie będą w większości przypadków skuteczne. Winę za to ponosi wysokie ciśnienie w drogach oddechowych chorego. Pojawiać się będą solidne przecieki przy uciskaniu asynchronicznym. Być może najwłaściwszy okaże się wtedy powrót do korzeni – 30:2. Pamiętaj, że agresywna zastępcza wentylacja przy pomocy AMBU może doprowadzić do odmy prężnej u chorego z nadciśnieniem w drogach oddechowych. Impedancja (opór) klatki piersiowej też może być zwiększona co utrudni Ci defibrylację. Dlatego w każdym przypadku – niech Moc będzie z Tobą.

Pozdrawiamy Cię serdecznie

Tomek Ilczak, Przemek Gancarczyk

Reklamy

Farmakoterapia w stanie astmatycznym – część I

atak astmy

Patrzę za okno i widzę, jak w moim ogródku dosłownie wybuchła wiosna. Trawa w ciągu doby potrafi przyrosnąć kilka milimetrów. Drzewa zakwitły w ciągu jednej cieplejszej nocy. Pyłki i zarodniki szybują w powietrzu, by na końcu znaleźć lądowisko w… nosie. Alergia alergię goni, z nosa kapie, w gardle drapie, a oczy spuchnięte i czerwone, jakby ktoś je potraktował gazem pieprzowym.

Dopóki to zwykła alergia – to tylko problem alergika i jego lekarza. Kiedy ewoluuje  i przyjmuje postać astmy i jej zaostrzenia – stanu astmatycznego – może też stać się  problemem Twojego zespołu „P” . Tym właśnie zajmiemy się w dzisiejszym poście.

Astma

Astma oskrzelowa, dychawica oskrzelowa (łac.asthmabronchiale) – przewlekła, zapalna choroba dróg oddechowych, u podłoża której leży nadreaktywność oskrzeli, prowadząca do nawracających napadów duszności i kaszlu, występujących szczególnie w nocy i nad ranem. U podłoża tych napadów leży wydzielanie przez komórki układu oddechowego licznych mediatorów doprowadzających do rozlanego, zmiennego ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych. Przystępniej o astmie na stronie: http://astma.mp.pl/

Co czuje pacjent

Procesy zapalne są w głównej mierze przyczyną nadwrażliwości oskrzeli, stąd uporczywy kaszel, świszczący oddech i subiektywne odczucie wielkiego ciężaru spoczywającego na klatce piersiowej.

Chory często opisuje też duszność jako żelazną obręcz zaciśniętą dookoła klatki piersiowej. Pacjent odnosi wrażenie, że ktoś celowo odciął mu dopływ powietrza

 Jak wygląda pacjent

Początkowo twarz chorego jest przekrwiona (wypieki) i spocona. Wraz z narastającą dusznością skóra przybiera barwę zbliżoną do szarej. Duszność zmusza człowieka do przyjęcia  pozycji, która choć trochę ułatwi mu oddychanie. Pochyla ciało do przodu, wspierając się czasem na wyprostowanych rękach. To postawa zbliżona do pozycji japońskiego zawodnika sumo na chwilę przed walką. Takie ułożenie ciała ułatwia choremu uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych: międzyżebrowych i przepony.

Pacjent świszczy i posapuje jak parowóz z epoki Franciszka Józefa.

Na twarzy oprócz wspomnianej już szarej barwy maluje się ogromne zmęczenie. Kiedy przyłożysz słuchawkę stetoskopu do klatki piersiowej, usłyszysz rozlane obustronne świsty wydechowe. Powietrze może swobodnie „spenetrować” płuca chorego, ale pozamykane światło oskrzelików uniemożliwia jego wypływ. Pacjent musi wygenerować ogromną siłę, aby wykonać wydech. To właśnie podczas wydechu usłyszysz świst przypominający spuszczanie powietrza z dziecięcego balonika.

asthma_pathos

Oprócz świstów w drogach oddechowych gra cała orkiestra, w której prym wiodą furczenia nad polami płucnymi

Czasem bywa tak, że osłuchowo mamy dokumentną ciszę, i wtedy nie jest dobrze – tzw. cicha klatka piersiowa oznacza zbyt mały przepływ powietrza, by wywołać zjawiska akustyczne  

 Co jeszcze?  Pacjent „wachluje” skrzydłami nosa, żyły szyjne napełniają się jak przysłowiowe baty, a po zamonitorowaniu – tachykardia. Ważny jest krótki wywiad. To wtedy  możesz usłyszeć, jak  pacjent urywanymi słowami mówi do Ciebie:  „Astma, panie, astma… ratu… ratujcie”.

 Co robisz

Standardowo – pamiętaj o szybkim badaniu według ABCDE.

Jak najszybciej podłącz maskę z tlenem. Przepływ tlenu ustaw na takim poziomie, aby utrzymać saturację minimum 94%. Czasem może to wymagać naprawdę wysokich stężeń.

Lek pierwszego rzutu – wziewnie w nebulizacji – to Salbutamol.

 Salbutamol

Wybiórczo działający agonista receptorów adrenenergicznych Beta 2. Rozszerza oskrzela i zmniejsza przepuszczalność naczyń krwionośnych. W postaci wziewnej działa rewelacyjnie, ponieważ działa bezpośrednio rozszerzająco na mięśniówkę oskrzeli i ma stosunkowo niskie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, w porównaniu np. do podania doustnego.

Jak to wygląda

Najczęściej są to przeźroczyste podłużne plastikowe ampułki ze słabo czytelnym napisem Steri-Neb Salamol. Na rynku możesz się spotkać z dwoma różnymi stężeniami leku w ampułce. W pierwszym przypadku w ampułce znajduje się 2,5 ml płynu, który zawiera 2,5 mg leku, czyli w 1 ml masz 1 mg. Drugi przypadek to 5 mg/2,5 ml, czyli w 1 ml masz 2 mg.

 salbutamol

Jaka dawka

Dawka początkowa to 2,55 mg (zalecenia producenta)ze wskazaniem na 5mg (praktyka).

Dawkę można powtórzyć po ok. 15–20 minutach. Maksymalna dawka w leczeniu ostrych nieustępujących napadów astmy to 40 mg. Jeśli pacjent w żaden sposób nie odpowiada na próby leczenia, wytyczne ERC dopuszczają zastosowanie nebulizacji ciągłej.

Jak podajesz

Za pomocą zestawu do nebulizacji, czyli maski z nebulizatorem, butli z tlenem i kawałka przewodu tlenowego. Skręcasz plastikowy łepek ampułki i wyciskasz lek bezpośrednio do nebulizatora. Najprościej mówiąc – nebulizator to taki plastikowy pojemnik z nakrętką. Nakrętkę przed wyciśnięciem ampułki odkręć, a potem nie zapomnij zakręcić. Podepnij przewód z tlenem i odkręć zawór butli.

nebulizatory

Nebulizację wykonuje się na umiarkowanym przepływie tlenu (710 litrów) – nie chodzi przecież o to, żeby pacjent wypił lek, ale żeby go  wdychał pod postacią areozolu (mgiełki).

Jeśli odkręcisz butlę maksymalnie, to salbutamol się spieni i w żadnym wypadku nie spełni powierzonego mu zadania. Odkręciłeś tlen – sprawdź, czy roztwór zamienia się w aerozol. Dopiero teraz załóż pacjentowi maskę. Salbutamol podany wziewnie powinien zacząć efektownie działać już po 5 minutach.

Uwagi dodatkowe: Roztwór do nebulizacji Steri-Neb Salamol należy stosować w postaci nierozcieńczonej (zalecenia producenta), ale jeżeli stajesz przed koniecznością prowadzenia nebulizacji przez dłuższy czas możesz rozcieńczyć go w 0,9% roztworze soli do wstrzykiwań.

Efekty uboczne i przeciwskazania

Jak doskonale wiesz, każdy preparat ma działania uboczne. W przypadku salbutamolu podawanego wziewnie rzadko występują, ale należy pamiętać, że mogą pojawić się wszystkie te, które opisywane są na ulotkach, czytaj: zawroty głowy, nudności etc. Dla Ciebie najistotniejsze są zaburzenia rytmu, które mogą się pojawić np. przyspieszenie przyspieszonego już rytmu, czasem migotanie przedsionków albo dodatkowe komorowe pobudzenia. Pamiętaj, że podawanie salbutamolu kobiecie w ciąży może wpływać hamująco na skurcze macicy.

Podczas ciąży producent zaleca podawanie tylko w przypadku zdecydowanej konieczności.

No i oczywiście musisz wiedzieć (a jeśli nie wiesz, to opowiem Ci o tym w kolejnych postach), że salbutamol przesuwa potas do komórek, więc trzeba zachować ostrożność podczas podawania go pacjentom, którzy przyjmują preparaty zmniejszające jego poziom w organizmie (wywiad)…

W części II „Farmakoterapii w stanie astmatycznym”: siarczan magnezu, hydrokortyzon, adrenalina.

Tomek Ilczak, Przemek Gancarczyk