Farmakoterapia w bólu brzucha

Obrazek

Sezon grillowania rozpoczęty, za oknem wiosna w pełni a producenci mięsa i kiełbasy próbują chyba otrzymać nominację do nagrody im Janusza Zajdla. Jest to corocznie przyznawana nagroda w dziedzinie fantastyki. Według mnie mają spore szanse.  Niedawno w jednej z sieci handlowych widziałem kiełbasę wiejską w promocji po 4,89 zł. Kosmos kulinarno-garmażeryjny. Wszystko, co ma cztery nogi, kopyta (masa kopyt potrafi czynić cuda) i ogon, drepcze sobie potulnie do wielkiej maszynki do mięsa, a z drugiej strony urządzenia wychodzi swojska kiełbasa i befsztyki.

Ale dlaczego temat mięsny na blogu dotyczącym farmakoterapii? Ostatnio zadzwonił do mnie kumpel i wycharczał do słuchawki coś, co brzmiało jak ostatnie pożegnanie. Okrutne boleści brzucha ciskały nim raz po raz, a to na klepisko, a to na meblościankę. Dosłownie łaził po ścianach i kruszył tynk zębami. Jako żywo przed oczami stanęła mi rodzina Borgiów przy grillu. Pierwsze podejrzenie padło na teściową, jednak szybko została wykluczona, bo w czasie popasu przebywała w sanatorium jakieś pół Polski dalej. Żona odpadała, bo wzięli razem kredyt na 300 tysięcy. Szwagier? Niepełnosprawny teść? Nie. Odpowiedź przyszła szybko – kiełbasa śląska po 5,50zł. Najgorsza padlina, z której nawet żywioł ognia nie wypędził Szatana. Kulinarna przygoda zakończyła się na Sorze wraz z wiadrem leków i kilkoma litrami płynów.

Ból brzucha

To częsta przyczyna wezwania pogotowia, choć częściej pacjenci zgłaszają się z tym typem dolegliwości na SOR. Jak podają badania, ból brzucha to ok. 5 % wszystkich wizyt na Sorze w ciągu roku – więc sporo. Od 15 do 30 % tych pacjentów wymagać będzie leczenia chirurgicznego.

Jak różnicować ból brzucha – odsłona I

Najprostszy podział:  ból brzucha możesz podzielić na dwa rodzaje – ostry i przewlekły. Musisz wiedzieć, że zarówno ból ostry, jak i przewlekły może pochodzić bezpośrednio z jamy brzusznej, ale też SPOZA NIEJ. Nie daj się władować na minę, interpretując lekkomyślnie  np. ból nadbrzusza jako zwykłą niestrawność. Gdzieś w Twojej głowie powinna się zawsze zapalić lampka z napisem – zawał dolnej ściany, zapalenie osierdzia, tętniak aorty brzusznej itd. Teraz uważaj:

Mianem ostrego bólu brzucha określa się ból o nagłym początku lub zmianę charakteru bólu w przebiegu schorzeń przewlekłych.

Co to dla Ciebie oznacza? Pierwszej części definicji nie muszę Ci chyba tłumaczyć, ale druga wymaga już naświetlenia. Jeżeli pacjent potwierdzi w wywiadzie, że faktycznie boli go od dwóch tygodni ALE  NA OBECNĄ CHWILĘ TAK, ŻE NIE MOŻE WYTRZYMAĆ – TO NIE JEST TO JUŻ BÓL PRZEWLEKŁY, ALE OSTRY. Drobny szczegół, lecz jak w reklamie Żywca – robi różnicę.

Ostry ból brzucha

Najważniejsze pytanie, jakie powinieneś sobie zadać w zetknięciu z ostrym bólem brzucha, brzmi:

Czy konieczny jest natychmiastowy transport pacjenta do szpitala, czy też mogę działać doraźnie i zachowawczo?

Jak na to pytanie odpowiedzieć

W postępowaniu przedszpitalnym masz do dyspozycji właściwie tylko dwa narzędzia – dokładnie zebrany wywiad i badanie fizykalne. Może się zdziwisz, ale często są one dużo bardziej wartościowe niż badanie radiologiczne czy laboratoryjne. Ustal plan działania i nie daj się zaskoczyć. Na początek pierwsze wrażenie i wywiad.

Różnicowanie bólu brzucha – odsłona II

Już w momencie, gdy wchodzisz do mieszkania, powinieneś jak rasowy kryminalny gliniarz zarejestrować pierwsze wrażenia z miejsca zdarzenia. Chory chodzi po mieszkaniu jak nakręcony i nie może znaleźć sobie miejsca czy też leży jak kłoda i unika ruchu? Czy to ważne spostrzeżenia? Ważne. Mogą Ci zasugerować, z jakim charakterem bólu masz do czynienia – trzewnym czy somatycznym.

Ból trzewny (niedrożność)

Jego przyczyną jest nagły wzrost napięcia ścian lub skurcz mięśni gładkich narządów trzewnych, tj. jelita, dróg żółciowych, dróg moczowych, dróg trzustkowych oraz wzrost napięcia torebek narządowych. Jednym z rodzajów bólu trzewnego jest „popularna” kolka. Chorzy z kolkowym bólem brzucha to właśnie Ci, którzy w czasie napadu bólu nie potrafią usiedzieć w miejscu choć w przerwach między napadami nie zgłaszają dolegliwości. Wyjątkiem jest „kolka żółciowa” gdzie raczej nie zaobserwujesz okresów bezbólowych. Chory raczej nie będzie potrafił powiedzieć Ci, gdzie konkretnie go boli (choć może też wskazywać okolicę linii pośrodkowej jamy brzusznej), a na pytanie, jak boli, może „krążyć” gdzieś pomiędzy bólem tępym, ściskającym albo kłującym. Ból nadchodzi falami, a pacjent może zgłaszać nudności i obficie się pocić. Podsumujmy. Dolegliwości bólowe w bólu trzewnym wywoływane są przez fizyczne naprężenie (np. rozciągnięcie narządu), skurcz mięśni gładkich narządów trzewnych, ewentualnie niedokrwienie.

kamica niedrożność

Ból somatyczny (zapalenie)

Spowodowany jest podrażnieniem zakończeń czuciowych nerwów rdzeniowych otrzewnej ściennej, krezki, ścian powłok brzusznych oraz przestrzeni pozaotrzewnowej. To właśnie ten typ bólu nasila się pod wpływem ruchu albo kaszlu. Pacjent leży w bezruchu. Zapytasz, dlaczego tak się dzieje? Wyjaśnienie jest proste. To ból typu zapalnego np. w przypadku zapalenia otrzewnej, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, perforacji wrzodu. Wyobraź sobie że przeoczyłeś drzazgę wbitą kilka dni temu w palec. Po dwóch trzech dniach miejsce ulegnie zaczerwienieniu, pod skóra pojawi się ropa. Na początku nic nie informuje Cię o tym, że toczy się stan zapalny, ale spróbuj się uderzyć w miejsce zmienione zapalnie!  Boli, prawda? Później już nawet uderzenie nie jest potrzebne, aby wywołać ściśle zlokalizowane wciekłe pulsowanie. Dokładnie tak samo jest w przypadku bólu somatycznego. To właśnie jemu towarzyszy słynna obrona mięśniowa i rozdzierający ból w objawie Blumberga.

zapalenie peritonitis

Zbliżenie otrzewnej ściennej do ogniska zapalnego poprzez delikatny ucisk, a potem gwałtowne jego zwolnienie powoduje gwałtowny, ostry ból połączony z obroną mięśniową niezależną od woli pacjenta. Zapalenie, które obejmie całą jamę brzuszną, prowadzi do napięcia powłok brzusznych ( brzuch deskowaty, twardy). Ból somatyczny jest przez chorego dobrze lokalizowany (boli mnie TUTAJ) i prawie zawsze CIĄGŁY.

Wywiad w ostrym bólu brzucha

Zapytaj pacjenta o charakter bólu. Czy jest to ból tępy, czy kłujący. Jak się rozpoczął – nagle czy narastał stopniowo? Jak bardzo boli? Możesz użyć prostej numerycznej skali bólu, czyli zdać pytanie: „Jak bardzo Pana/Panią boli w skali od 1–10?”, gdzie 10 to najgorszy do wyobrażenia ból. Oczywiście rób to z głową i jeżeli pacjent nie może z bólu oddychać, to nie próbuj zgrywać dra Housa . Poproś pacjenta, żeby pokazał gdzie konkretnie go boli i czy ból nasila się /słabnie w wyniku zmiany pozycji ciała. Boli ciągle czy są okresy bezbolesne? Kiedy ostatni raz coś jadł? W przypadku kobiet w wieku rozrodczym nie zapominaj, że pacjentka MOŻE BYĆ W CIĄŻY (ciekawostka – objaw Cullena zaobserwowano pierwszy raz przy pęknięciu ciąży pozamacicznej).

Lokalizacja bólu a możliwa przyczyna

Lokalizacja

Przyczyny

Prawy górny kwadrant

Zapalenie pęcherzyka żółciowego, kolka żółciowa, zapalenie wątroby, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, niedrożność jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego, kolka nerkowa

Prawy dolny kwadrant

Zasadniczo to, co powyżej, ale wraz z zapaleniem przydatków, zapaleniem jajnika, skrętem jajnika, ciążą pozamaciczną… No i oczywiście wyrostek robaczkowy – piszę o tym drugi raz, tak dla przypomnienia

Lewy górny kwadrant

Pękniecie śledziony, zapalenie trzustki i charakterystyczne torbiele trzustki, kolka nerkowa

Lewy dolny kwadrant

U kobiet to samo co po prawej stronie… I dodatkowo np. zespół jelita drażliwego albo ostre zapalenie uchyłków jelita

Nadbrzusze

Uszkodzenie błony śluzowej żołądka, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, nieżyt żołądkowo jelitowy, tętniak aorty brzusznej albo zawał mięśnia sercowego, najczęściej ściany dolnej

Podbrzusze

Wyrostek , uchyłki jelita, wszystko to, co u kobiet wraz z zapaleniem pęcherza moczowego

Rozlany ból

Zapalenie żołądka i jelit, zapalenie otrzewnej

To, co masz w tabeli, to tylko niewielka część tego, co może się dziać w jamie brzusznej Twojego pacjenta. Oczywiście powinieneś znać podstawowe badanie brzucha… cztery kwadranty symetrycznie etc, etc… oraz charakterystyczne objawy, na które trzeba zwrócić uwagę.

Badanie fizykalne

Pamiętaj o tym, że pacjent powinien leżeć na płaskiej powierzchni, najlepiej z nogami ugiętymi w kolanach – łatwiej rozluźnić mięśnie brzucha. Garderoba idzie na bok albo w przypadku lekkiego przyodziewku – do góry.

Oglądanie

Masz widzieć badany obszar od „brodawek sutkowych do kolan”. Zdaję sobie sprawę z faktu, że w przypadku pacjenta kobiety bariera wstydu może stanowić przeszkodę, ale Twoja w tym głowa żeby niczego nie przeoczyć. A co możesz przeoczyć? Choćby krwawienie z dróg rodnych, a z tego na Sorze się nie wytłumaczysz stwierdzeniem „bo pacjentkę bolał brzuch, ale o podkrwawianiu nie wspominała”.

Rzut oka na brzuch w literaturze fachowej określany Oglądaniem powinien w sprzyjających okolicznościach dostarczyć Ci pierwszych informacji. Dajmy na to, że brzuch pacjenta jest pokancerowany jak stara kapota Twojego dziadka. Zapala się lampka kontrolna  „ Pacjent oddziału chirurgii szpitala powiatowego” . Niedrożność jelit spowodowana zrostami? Czemu nie. A może z blizny pooperacyjnej wyłania się na światło dzienne jelito? Po co szukać daleko, skoro przepuklina jest tak blisko? Brzuch wzdęty jak bęben może zasugerować Ci nagromadzenie płynu lub krwi, ale też znowu niedrożność. Jeżeli pacjent jest szczupły, możesz zaobserwować jak jelita „stawiają” się. W przypadku ciężkiej postaci OSTREGO ZAPALENIA TRZUSTKI ALBO, O CZYM WSPOMINAŁEM WCZEŚNIEJ, PĘKNIĘTEJ CIĄŻY POZAMACICZNEJ możesz w okolicach pępka zaobserwować wybroczyny i przebarwienia w postaci tzw. „błękitnego pępka” – to OBJAW CULLENA.

Obmacywanie

Ocenę wzrokową brzucha masz już za sobą – teraz możesz przejść bezpośrednio do badania palpacyjnego.  Zacznij DELIKATNIE uciskać brzuch, nie zapominając o każdym z jego czterech kwadrantów. Dłoń połóż płasko na brzuchu i użyj palców dokładnie tak jak w filmach poniżej. W czasie badania obserwuj twarz pacjenta. To Twój monitor – pokaże Ci zależność pomiędzy dotykiem a bólem.

kwadranty

Badanie palpacyjne rozpocznij z dala od miejsca, gdzie pacjent lokalizuje źródło bólu. Dzięki temu nie przeoczysz niczego istotnego, a dodatkowo zdobędziesz zaufanie pacjenta. Zaufanie pacjenta? Tak. Nie przesłyszałeś się. Postaw się w jego sytuacji. Z bólu prawie pękają Ci trzewia i wskazujesz ratownikowi/lekarzowi, gdzie Cię boli, a On ciężką łapą bez ostrzeżenia naciska to miejsce. Ból eksploduje w Twoim brzuchu. Dasz się dotknąć jeszcze raz?

Zasada nie wywoływania niepotrzebnego cierpienia i zbliżania się do źródła bólu stopniowo nabiera znaczenia zwłaszcza w przypadku DZIECI. Nie wywołuj u nich nigdy pełnego objawu Blumberga!

Będziesz miał posprzątane – dziecko nie pozwoli się już więcej dotknąć, nie mówiąc o innych czynnościach ratunkowych. Delikatne opukiwanie jamy brzusznej dziecka palcem pozwoli zdobyć Ci te same informacje. Dalej. Zbadałeś sobie delikatnie cały brzuch – był miękki bez obrony mięśniowej, pacjent nie krzywił się z bólu. Tak było? Powtórz badanie jeszcze raz, stosując silniejszy ucisk, i poszukaj bólu głębiej w brzuchu.

Objawy (czyli czego szukasz)

Obrona mięśniowa

Szukasz w pierwszej kolejności obrony mięśniowej. Chory może napinać mięśnie świadomie lub gdy go dobrze zagadasz, możesz dotknąć brzucha. Jeśli sam się napnie, to najpewniej odpowiedź otrzewnej na ucisk.

Objaw Blumberga

Uciśnij delikatnie, ale stanowczo powłoki brzuszne w miejscu bólu (sekunda, dwie), po czym gwałtownie zwolnij ucisk. Pojawienie się ostrego bólu sugeruje Ci zapalenie otrzewnej.

Objaw Rowsinga

Uciśnij  głęboko brzuch w lewym dolnym kwadrancie i oderwij nagle dłoń, podobnie jak w Blumbergu. Ból w przeciwległym prawym dolnym kwadrancie brzucha podczas ucisku na lewy dolny kwadrant, a także przy szybkim zwolnieniu ucisku jest dodatnim objawem Rowsinga. Z czym możesz mieć do czynienia? Z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Te trzy objawy mogą świadczyć o stanie bezpośredniego zagrożenia życia

Do kompletu podstawowego w badaniu fizykalnym brzucha (jeżeli nie występują wcześniejsze objawy) możesz jeszcze dołączyć trzy „rękoczyny”.

Objaw Murphy’ego

Poproś pacjenta, aby położył się na wznak,  po czym uciśnij dłonią  okolicę podżebrową prawą w linii środkowo-obojczykowej, jednocześnie sugerując choremu wykonanie głębokiego wdechu. Objaw będzie dodatni, jeżeli pacjent przerwie wdech w wyniku ostrego bólu (obserwuj reakcję). O czym to świadczy?  Zmieniony zapalnie pęcherzyk żółciowy uderzył w trakcie wdechu w Twoje palce. Możesz podejrzewać ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Objaw Chełmońskiego

Połóż jedną dłoń na łuku żebrowym prawym pacjenta, a następnie uderz w nią delikatnie zaciśniętą pięścią drugiej. Dodatni objaw (ból) występuje najczęściej w procesie zapalnym pęcherzyka żółciowego w przebiegu kamicy żółciowej.

Objaw Goldflama

Przyłóż rozwartą dłoń w okolicy lędźwiowej (czyli tam, gdzie pacjent ma nerkę). Uderz w rozwartą dłoń pięścią drugiej dłoni. Dodatni objaw (ból) występuje u pacjentów z kolką nerkową i stanami zapalnymi nerek. Badanie przeprowadź obustronnie.

Osłuchiwanie

Dodatkowo osłuchaj za pomocą słuchawek brzuch pacjenta. Co możesz usłyszeć? Odpowiedź jest prosta. Odgłosy perystaltyki albo ich brak. Brak słyszalnych szmerów perystaltycznych w ciągu 30 sekund sugeruje zatrzymanie perystaltyki. To niedrożność porażenna spowodowana albo rozlanym zapaleniem otrzewnej, albo atonią (brak skurczu) mięśni gładkich jelit wynikła z długotrwałej niedrożności mechanicznej. Na tle absolutnej ciszy w jamie brzusznej możesz wtedy usłyszeć tzw. „dzwon śmierci”. To pulsuje aorta brzuszna. Metafora pochodzi z czasów, gdy zapalenie otrzewnej było przysłowiowym gwoździem do trumny chorego.

Opukiwanie

Na koniec możesz sobie jeszcze ocenić odgłosy opukowe. W warunkach prawidłowych (bez patologii) nad całą jamą brzuszną możesz stwierdzić wyraźny odgłos opukowy (bez stłumienia). Jeżeli w jamie brzusznej znajduje się wolny płyn (patologia) w ilości co najmniej 1 litra, odgłos opukowy będzie stłumiony.

Farmakoterapia bólu brzucha spowodowanego stanem zapalanym (ból somatyczny)

Co w takim przypadku możesz podać z naszej listy leków „ministerialnych”

Smutne, ale właściwie nic. Morfina ? Doniesienia z 1 ośrodka w USA  mówią co prawda że „stosowanie roztworu morfiny u chorych z bólem brzucha o niejasnej przyczynie nie wpływało znamiennie na trafność ostatecznego rozpoznania w porównaniu z chorymi, u których nie stosowano leczenia za pomocą opioidów.

ale… już oczyma wyobraźni widzę, jak ratownik z zespołu „P” dyskutuje z Ordynatorem Oddziału Chirurgii nad wiarygodnością badań z randomizacją na podwójnej ślepej próbie. Dodatkowo przy stanach spastycznych morfina zwiększa napięcie mięśni gładkich oraz obkurcza zwieracz ODDIEGO (nie mylić z psem Garfielda). Morfinie mówimy – nie. Ketonal?  Przy zapaleniu otrzewnej raczej wielkiej ulgi choremu nie przyniesie. Pomimo tego przeciwwskazań do podania nie ma.  Płyny? Tak – ale właściwie tylko do utrzymania drożności wkłucia. W przypadku zapalenia otrzewnej czas działa na niekorzyść Twojego pacjenta, dlatego nie trwoń go. Syrena i do szpitala.

Farmakoterapia spastycznego bólu brzucha (ból trzewny)

Jeżeli na podstawie wywiadu  pierwszej części badania fizykalnego (obrona mięśniowa, Blumberg, Rowsing), osłuchiwania i opukiwania wstępnie wykluczyłeś objawy otrzewnowe, możesz podejrzewać, że masz do czynienia z bólem typu spastycznego (Chełmoński lub Goldflam – dodatni). Co w takim wypadku?

NO-SPA (drotaverini chydrochloridum)

Inaczej drotraweryna, czyli syntetyczna pochodna papaweryny, tylko zdecydowanie mocniej działająca.

Działa rozkurczowo na mięśnie gładkie, działa wszędzie, w zasadzie bez względu na lokalizację mięśni czy ich unerwienie, dobrze wpływa na przewód pokarmowy układ moczowy czy drogi żółciowe. Tego właśnie potrzeba Twojemu pacjentowi. Przeciwwskazań niewiele. U kobiet ciężarnych podaje się tylko wtedy, gdy nie ma innego wyjścia lek jest w kategorii C. Karmienie piersią też odpada. Ciężka niewydolność krążenia – lek niezalecany.  Po podaniu No-Spy może spaść ciśnienie i mogą wystąpić kołatania serca.

Jak to wygląda

Fajne dwu mililitrowe ampułki, które stosunkowo dobrze się łamią, z czytelną etykietą w jednym mililitrze roztworu znajduje się 20 mg, czyli w ampułce masz 40 mg roztworu o lekko żółtawym zabarwieniu.

Dawkowanie

Zacznij od 40 mg, czyli jednej ampułki . W razie potrzeby możesz dawkę powtórzyć. Przed  podaniem leku KONIECZNIE zapytaj pacjenta, czy przypadkiem sam już przed chwilą jej nie zażył. No-Spa jest w apteczkach domowych tak samo popularna jak paracetamol czy witamina C.

Jak podajesz

Najlepiej dożylnie, ale możesz też domięśniowo lub podskórnie. Podajesz pacjentowi, który leży (wspomniane spadki ciśnienia). Ampułkę rozpuść w 250 ml soli. NaCl w przypadku kolki nerkowej pomaga zwiększyć filtrację kłębuszkową i ilość moczu, co w końcowym efekcie może pozytywnie wpłynąć na „odetkanie” moczowodu.

20130602_212708

Działałeś rozkurczowo zadziałaj teraz przeciwbólowo

Ketonal (ketoprofenum)

Zwany również przez pacjentów „Ketanolem”. Ketonal należy do grupy tzw. NLPZ-ów, czyli niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Ma silne działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Może być stosowany w bólach różnego pochodzenia o umiarkowanym nasileniu. Spastyczny ból brzucha pasuje do tego zalecenia dobrze. Przeciwwskazania właściwie są tylko dwa – uczulenie na leki z grupy NLPZ-ów i wszystkie ciężkie postacie chorób przewodu pokarmowego. Nie podawaj u dzieci i młodzieży do 15 roku życia. Mój kolega z pracy, który „ratownictwo” praktykował jeszcze w latach głębokiej komuny, zwykł mówić: „Ten ketanol to się choremu nawet po zębach nie rozejdzie, to po co go dawać?”. Uwierzcie, rozchodzi się nie tylko po zębach i odnosząc podanie leku do np. stanu kolki nerkowej wraz z No-Spą, działa na pacjenta zbawiennie.

Jak to wygląda

Ciemnej barwy ampułki z czytelną naklejką w ampułce znajduje się 2 ml roztworu. W 1 ml roztworu jest 50 mg leku, czyli w ampułce masz przysłowiową setkę.

Ampułki mają jeden feler łamią się chyba najgorzej z wszystkich dostępnych na naszej liście ampułek . W większości nie ma na nich kropki pokazującej, gdzie przyłożyć palec. Ostatnio spotkałem ampułkę z kropką i mało się ze wzruszenia nie popłakałem. Tego typu ampułki Ketonalu to rzadkość.

Jaka dawka

Dorosłym spokojnie możesz podać 100 mg. Dobowa dawka to 200 mg, więc dawki nie ma potrzeby w praktyce przedszpitalnej powtarzać.

Jak podajesz

Odpowiedź brzmi – dożylnie. Możesz też domięśniowo, ale zależy Ci na szybkości działania. Prawda? Podając dożylnie, MUSISZ rozcieńczyć lek w co najmniej 100 ml NaCl.

Co dalej z pacjentem?

No dobra, to co teraz z pacjentem ? – to zależy, co masz w wywiadzie i jak przebiegło badanie fizykalne. Kluczowa jest też skuteczność zastosowanych leków. Jeśli pacjent nie manifestuje objawów otrzewnowych bezpośrednio stanowiących zagrożenie życia a odczuwanie bólu zdecydowanie się zmniejszyło po podaży No-Spy i Ketonalu, to spokojnie możesz zalecić wizytę u lekarza rodzinnego . Pamiętaj jednak o magicznej furtce, która jest Twoim piorunochronem: „Jeśli dolegliwości by się jeszcze nasiliły, to proszę o kontakt z pogotowiem, ewentualnie SOR-em ”. Napisz to w karcie informacyjnej, którą zostawiasz u pacjenta niech wie, że nie jest zdany tylko na siebie. Polegaj na swojej wiedzy, ale bądź czujny stan pacjenta może się zmienić dynamicznie jak poziom wody w Dunajcu na wiosnę.

Do usłyszenia już wkrótce

Tomek Ilczak

Przemek Gancarczyk

Reklamy

11 thoughts on “Farmakoterapia w bólu brzucha

  1. tak czytam i czytam i powiem ze gdyby takiej tresci wydawano ksiazki z ratownictwa to kazdy powiazany z medycyna czytalby z zaciekawieniem. swietnie trafia do czytelnika, byc moze jakies bledy zostana wychwycona przez „specjalistow RM” ale generalnie dzialania zostaly ujete w prostej i rzeczowej formie. licze na wiecej takich artykułow. pozdrawiam

  2. Ten blog to najlepsze co znalazłem przed obroną 🙂 Fajnie, krótko i rzeczowo 🙂 Będę tutaj stałym gościem nawet po jutrzejszej rzezi 😀

  3. Jakub Wedrowycz- główny bohater opowiadań Andrzeja Pilipiuka to przerażający wiekowy ochlapus, wiejski egzorcysta, bimbrownik i kłusownik, porażający otoczenie wyglądem, zapachem i kulturą osobistą – a raczej jej brakiem. W towarzystwie równie odrażających kumpli pije, produkuje samogon, wdaje się w awantury oraz wypełniając wolę przodków regularnie likwiduje przedstawicieli wrogiego rodu – Bardaków. Z racji posiadania pewnych nadnaturalnych zdolności dokonuje też eksterminacji duchów, wampirów, utopców, zombiaków oraz wszelakiej innej „paranormalnej gadziny”. W wolnych chwilach odczynia uroki, zdejmuje klątwy, a nawet kilka razy podejmuje się ratowania ludzkości. Wszystkie zadania wykonuje pod wpływem alkoholu, przedkładając prymitywną siłę fizyczną i cwaniactwo nad subtelniejsze metody rozwiązania konfliktów.

    • Z tym Wędrowyczem to rzeczywiście podejrzana sprawa. Przypadkowa zbieżność imion i nazwisk? O co tu chodzi bo nic nie rozumiem, autor bloga to ten Pilipiuk?

  4. YYY, osłuchiwanie przed obmacywaniem, tak? nie na odwrót, gdyż lepiej najpierw posłuchać, a dopiero później zbadać palpacyjnie.

  5. Tylko ja bym się bał zostawić w domu delikwenta z bólem brzucha, który zmniejszył się po no-spie i ketoprofenie….

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google+

Komentujesz korzystając z konta Google+. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

w

Connecting to %s