Farmakoterapia w anafilaksji

tytułowy obrazek

Upalne sierpniowe popołudnie, kilka lat temu – w pogotowiu pracuję „już” pół roku. Dyżurujemy na „eSce” w pewnej beskidzkiej miejscowości. Ławeczka przed podstacją, mineralna w lodówce, Pan Andrzej – nasz kierowca – zadarł do góry koszulkę i opala swój imponujący „bojler”. Ja z doktorem „Everymanem”, specjalistą radiologii, chronimy się przed skwarem w cieniu kasztana. W radiu cisza – atmosfera prawie że urlopowa. Od strony kościoła słychać po chwili narastający miarowo ryk silnika. Pan Andrzej podnosi leniwie powieki.  Nagle zza zakrętu wypada z piskiem opon łada niva w kolorze felgradu. Kierowca samochodu ma gdzieś konwenanse – ostro atakuje wysoki krawężnik i wpada przed podstację zupełnie nieoczekiwanie od strony rachitycznego żywopłotu. Spod kół frunie ziemia i maszyna hamuje metr od ławki. Andrzej ryczy przerażony, a ja z lekarzem patrzymy urzeczeni na pokaz możliwości radzieckiej techniki

Nie zdążyliśmy jeszcze ochłonąć, kiedy z niwy wyskakują… ksiądz i siostra zakonna. Z tylnej kanapy taszczą jakiegoś mężczyznę, co wcale nie jest takie łatwe, bo chłop „leci” im przez ręce, a łada jest dwudrzwiowa. Rzucamy się Andrzejem na pomoc i udaje nam się wyciągnąć na oko trzydziestoletniego faceta z samochodu. Od razu widzę, że z „klientem” jest nie najlepiej, twarz napuchnięta, wargi obrzmiałe, oczy właściwie gdzieś w tej twarzy zginęły przysłonięte obrzmiałymi powiekami. Mężczyzna oddycha płytko, szybko i z wysiłkiem, nie reaguje na pytania. Wyraźny świst wdechowy. Przynoszę deskę i  wnosimy pacjenta do ambulatorium. Doktor rozmawia z księdzem. Z grupą dzieci z tutejszego domu rekolekcyjnego wybrał się na poobiedni spacer. Jakieś 100 metrów od ośrodka chłopcy dla zabawy zaczęli rzucać kamieniami w zmurszały pniak. Nie wie dokładnie, co się stało, ale po chwili wokół zaroiło się od os. Grupa rozbiegła się po lesie. Już myślał, że wszystko skończyło się na strachu, kiedy zobaczył że jeden z opiekunów dzieci – pan Maciek – zaczyna puchnąć w oczach i chrypi. Pobiegli wspólnie w stronę garaży. Na podwórzu „dopakował” do łady siostrę Anicetę. Od ataku owadów upłynęło nie więcej niż 7-10 minut. Ksiądz nie wie, czy opiekun jest na coś uczulony i czy dzieci też zostały pogryzione .

Jak skończyła się ta cała historia? Skończyła się dobrze, mężczyznę udało się ustabilizować i dowieźć na czas do Izby Przyjęć Szpitala Powiatowego. Przeżył. Dostaliśmy potem nawet od niego krótki list z podziękowaniem. Dlaczego wobec tego nie napiszę nic o postępowaniu ratunkowym? Spokojnie – napiszę. Pamięć jest jednak zawodna, wobec czego przedstawię Ci wersję wzorcową tego, jak powinieneś ratować tego człowieka, a nie jak my ratowaliśmy (co nie oznacza, że postępowanie rzeczywiste było niezgodne z przyjętymi zasadami). Wcześniej jednak kilka słów o samym patomechanizmie i objawach anafilaksji.

Anafilaksja podstawy

Anafilaksja, czyli ciężka stanowiąca bezpośrednie zagrożenie życia reakcja, najczęściej pochodzenia alergicznego, rzadziej mająca inne podłoże.

Może być wywoływana przez wiele czynników, np. owady posiadające żądła – osy, szerszenie, pszczoły (błonkoskrzydłe), pokarm (orzechy, owoce morza), lateks i leki (aspiryna, kontrast lub leki zwiotczające). Anafilaksję w rzadkich przypadkach może też indukować wysiłek fizyczny:

 http://alergologiainfo.pl/pl/articles/item/17465/anafilaksja_zalezna_od_pokarmu_i_indukowana_wysilkiem_a_osobniczo_zwiekszone_uwalnianie_histaminy_nowe_spojrzenie_na_patomechanizm

Anafilaksja ma to do siebie, że w większości przypadków rozwija się bardzo szybko i dynamicznie. Zdarza się, że do pełnych objawów rozwija się nawet w czasie kilku sekund.

Patomechanizm

Żeby uprościć nasze rozważania na temat patomechanizmu anafilaksji, odwołam się do uświęconej tradycją naszego bloga scenki rodzajowej. Osoby dramatu proszę traktować symbolicznie.

Dramatis personae:

Typowa Polska Rodzina –  Organizm jako całość

Małżonek Ryszard –  narządy Organizmu: skóra, przewód pokarmowy, płuca, układ krążenia

Małżonka Zofia – układ immunologiczny

Teściowa – parszywy mediator reakcji zapalnej

Alergen (antygen) – standardowa „połówka” czystej, później wystarczy już tylko pięćdziesiątka luksusowej

 Akt I

Uwagi Zofii nie umknął fakt, że Ryszard podejrzanie często majstruje coś w warsztacie.  Intuicja Zofii podpowiadała, jej że musi się za tym kryć GRUBY SZTRUKS. Ryszard odczuwał obrzydzenie do prac ręcznych i miał dwie lewe ręce. Doszła do wniosku, że tylko szybka akcja zaczepna może zdemaskować przestępcę. Udała się do warsztatu. Zło wyczuła natychmiast. Unosiło się w powietrzu wydychanym przez Ryszarda, mieszkało w jego rozwodnionych oczach, chwiało Ryszardem i podstawiało mu nogi. Rzuciła krótkie: TO OSTATNI RAZ.

Akt II

Ryszardowi po okresie kwarantanny powinęła się noga. Wszedł w kontakt z Alergenem podczas zakupów w warzywniaku. Pan Janek częstował. Ilości śladowe, pięćdziesiątka z popitką. Nie  podrażnił nawet przełyku, nie przekroczył granicy. Powrót do domu. Reakcja Zofii była dla niego kompletnym zaskoczeniem. Zadzwoniła po Teściową. Potem był but w potylicę, kilka ciosów na krtań, oczy (!) i na koniec straszliwa Chińska Kołyska zakończona duszeniem w technice gilotyny. Nie miały litości. W końcu sąsiad wezwał pogotowie. Do dzisiaj Ryszard nie zrozumiał tego, co się stało. Bo żeby z powodu kieliszka luksusowej? Od czasu tamtych wydarzeń jest jednak zdeklarowanym abstynentem.

Co spowodowało tak gwałtowną reakcję Zofii?

W pierwszym akcie układ immunologiczny zetknął się z alergenem PO RAZ PIERWSZY, przez co został pobudzony do produkowania przeciwciał. W drugim akcie w momencie kolejnego kontaktu z alergenem(pomimo „śladowej” jego ilości) nastąpiło uwolnienie przeciwciał IgE oraz innych mediatorów reakcji zapalnej (histamina, bradykinina itd.). Spowodowało to nadmierne pobudzenie CAŁEGO ORGANIZMU i w konsekwencji tragiczne skutki dla poszczególnych narządów. Obrazowo w kluczu naszej scenki można to ująć tak – anafilaksja to swoista reakcja histeryczna układu immunologicznego człowieka na substancję uczulającą. Organizm szaleje. Naczynia zwiększają swoją przepuszczalność, mięśnie gładkie oskrzeli się kurczą, żołądek produkuje kwas solny w ilościach hurtowych, śluz leje się z nosa, narastają obrzęki.

Historia Zofii i Ryszarda to przykład anafilaksji w mechanizmie IgE zależnym. Drugim typem anafilaksji jest anafilaksja w mechanizmie IgE niezależnym. W tym przypadku Zofia podjęłaby próbę  „ocalenia” męża od zgubnego alergenu już w pierwszym akcie, pomimo wcześniejszego braku kontaktu z substancją uczulającą.

Postaw rozpoznanie

W związku z tym, że rozpoznanie anafilaksji opiera się tylko i wyłącznie na obrazie klinicznym, POWINENEŚ zebrać szybki wywiad i dokładnie zbadać pacjenta według schematu ABCDE. Niech nie opóźnia to jednak wdrożenia leczenia. Tak jak w przypadku resuscytacji, w ostrej anafilaksji czas gra decydującą rolę!

1)      Ocena drożności dróg oddechowych.

2)      Zaburzenia oddychania.

3)      Zaburzenia krążenia.

4)      Zaburzenia świadomości.

5)      Narażenie na znany/nieznany czynnik wywołujący.

Jeżeli  masz do czynienia z anafilaksją, powinny Cię w tym utwierdzić trzy przesłanki:

      1) Ekspozycja na czynnik wywołujący(alergen).

      2) Nagły początek objawów.

      3) Zagrażające życiu objawy ze strony układu oddechowego i/lub krążenia

Objawy ze strony układu oddechowego

Chrypka, obrzęk języka, gardła, krtani, możliwy stridor (świst krtaniowy), przyspieszony oddech, sinica, saturacja w okolicach 90% i niższa.

Objawy ze strony układu krążenia

Spadek ciśnienia ,omdlenie, śpiączka. Możliwa jest utrata w wyniku zwiększonej przepuszczalności naczyń i rozszerzenia łożyska (wazodylatacji) nawet 50% objętości krwi krążącej!

Objawy ze strony innych układów

Wysypka, rumień, pokrzywka najczęściej w miejscu ekspozycji, chociaż reakcja skórna może obejmować większą powierzchnię ciała. Zawroty głowy, zaburzenia świadomości, zaburzenia widzenia charakterystyczne dla nieprawidłowego funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego. Mogą pojawić się nudności i wymioty oraz bóle brzucha.

obrazek porównawczy anailaksja

Pacjent po zamonitorowaniu

Wspomniany już spadek saturacji. Na monitorze najczęściej tachykardia o charakterze wyrównawczym. Ucieczka płynów do przestrzeni pozanaczyniowej powoduje względną hipowolemię, wobec czego serce musi sobie radzić ze zmniejszeniem objętości w łożysku. Objawem bardzo niepokojącym w przebiegu wstrząsu anafilaktycznego może być bradykardia. Jest to późny objaw najczęściej bezpośrednio poprzedzający zatrzymanie krążenia.

Algorytm postępowania w anafilaksji

Wracamy do pana Maćka. Postępuj zgodnie z wytyczonym algorytmem ERC. Zbadaj mężczyznę według schematu ABCDE, a dopiero później sięgnij po płyny i ampulatorium. Połóż go bardzo ostrożnie na kozetce w pozycji półsiedzącej i pamiętaj, że pacjenta z anafilaksją nie można gwałtownie pionizować (ryzyko NZK). Poszkodowany jest splątany. Sprawdź drożność dróg oddechowych. Tkanki wyraźnie obrzęknięte, oddech jest przyspieszony, słychać świst krtaniowy. Partner w tym czasie zakłada na palec pana Maćka pulsoksymetr (92% saturacji, tętno 135), mierzy ciśnienie (90/60) i podpina kable monitora. Nigdzie nie widać żądeł owadów które ewentualnie można by usunąć (bez opóźniania leczenia). Pobierz z ampulatorium ampułkę adrenaliny 1mg/ml. Kolega niech podłączy pacjentowi tlen (maska z rezerwuarem przepływ powyżej 10 litrów/min) i próbuje założyć dojście naczyniowe.

Lekiem pierwszego rzutu jest ADRENALINA, z którą zetknąłeś się już kilka razy, czytając poprzednie posty. Nie będę więc wracał do tematu, jak wygląda ampułka i co się w niej znajduje. Najważniejsze, żebyś wiedział, iż działanie ADRENALINY we wstrząsie anafilaktycznym polega na wywarciu bezpośredniego działania na receptory alfa i beta. Jako agonista alfa receptorów powoduje obkurczenie się naczyń krwionośnych oraz zmniejszenie obrzęków. Działanie na beta receptory doprowadzi do rozszerzenia oskrzeli oraz zwiększenia siły skurczu mięśnia sercowego. Szybkie zastosowanie adrenaliny tłumi przebieg reakcji anafilaktycznej. Dawka pierwszego rzutu – 0,5 mg adrenaliny – domięśniowo.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Dawki adrenaliny w anafilaksji (domięśniowe)

>12 lat i dorośli – 500 mikrogramów (0,5 mg)

6-12 lat – 300 mikrogramów (0,3 mg)

6 miesięcy-6 lat – 150 mikrogramów (0,15 mg)

< 6 miesiecy – 150 mikrogramów (0,15 mg)

Adrenalinę podaj mężczyźnie w mięsień udowy w jego przednioboczną powierzchnię w 1/3 środkowej uda (patrz rysunek), używając do iniekcji igieł o rozmiarach powyżej 0,8mm, aby zapewnić właściwą głębokość wstrzyknięcia leku w mięsień.

zdjęcie podaż adrenaliny

Jeżeli u pacjenta nie nastąpi poprawa, będziesz mógł powtarzać kolejne dawki w odstępach 5-minutowych.

Bezpośrednio po podaniu adrenaliny obserwuj ewentualną zmianę parametrów życiowych u poszkodowanego.

Powinieneś wiedzieć, że podaż leku drogą dożylną jest zarezerwowana tylko i wyłączne dla specjalistów.

W warunkach zespołu podstawowego nie powinno się stosować leczenia anafilaksji przy użyciu adrenaliny – dożylnie. Dawkę domięśniową można powtórzyć, jeśli nie uzyskamy właściwego efektu terapeutycznego.

W czasie kiedy podajesz adrenalinę, Twój kolega powinien jak najszybciej rozpocząć resuscytację płynową, która w anafilaksji jest jednym z elementów leczenia pierwszego rzutu. Podaje oczywiście krystaloidy zgodnie z ustawą o PRM. Nie ma dowodów na to, iż leczenie pacjenta roztworami koloidowymi przynosi lepsze efekty. Oczywiście dwa maksymalnie możliwe duże wkłucia i szybka podaż płynów – pamiętaj, iż po przetoczeniu objętości 500-1000 ml należy kontrolować wydolność pacjenta poprzez ocenę parametrów życiowych. Jeśli objawy wstrząsu nie ustępują, śmiało możecie powtórzyć bolusy płynowe. Pamiętaj, że płyny możesz też podać doszpikowo.

Leczenie drugiego rzutu stanowią leki z grupy sterydów oraz leki przeciwhistaminowe

Mimo że istnieje niewiele dowodów na ich korzystne działanie w anafilaksji – możesz je podać  zgodnie z wytycznymi ERC.

Lek steroidowy z wyboru – Hydrokortyzon (hydrocortisonum)

O hydrokortyzonie pisałem wcześniej w poście o stanie astmatycznym – przypomnijcie sobie tylko piosenkę Shakiry i przed waszymi oczami stanie fiolka hydrokortyzonu. Dawka to tak naprawdę szeroki zakres między 100 a 500 mg.

corhydron

Lek przeciwhistaminowy z wyboru – Klemastyna (clemastinum)

Jak to wygląda i jak działa

Ampułka leku, w której znajduje się 2 ml roztworu lekko żółtawej barwy. Działa głównie na receptory histaminowe H1, również uspokajająco, przeciwalergicznie i przeciwobrzękowo. Jeśli chodzi o przeciwwskazania do stosowania, jest ich kilka. natomiast w zagrażającej życiu anafilaksji raczej nie będą brane pod uwagę, chyba że mamy do czynienia z ciężarną. W takim przypadku trzeba rozważyć „za i przeciw” zastosowania, ponieważ u ciężarnych zalecana jest tylko w sytuacji, gdy zachodzi zdecydowana konieczność zastosowania. Klemastyna może również nasilać działanie leków wpływających na OUN (nasennych, uspokajających i przeciwlękowych).

Jaka dawka

Jedna ampułka, czyli 2 mg, jeśli rozważać będziesz podaż dożylną. Lek należy rozcieńczyć do 5-krotnej objętości solą fizjologiczną lub glukozą 5%, czyli w tym wypadku do 10 ml, Pamiętaj, że podajesz powoli przez ok. 2-3 minuty. W jednej z pierwszych wersji rozporządzenia dotyczącego leków, które ratownik może podać bez zgody lekarza, Klemastyna była dostępna jako lek z jedyną możliwością podaży drogą domięśniową. Obecnie figuruje jako roztwór do wstrzyknięć, więc podanie dożylne jest również dozwolone.

Oczywiście w podaży i.m. leku nie rozcieńczasz.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Leki rozszerzające oskrzela

W opisywanym przypadku (prawie pewna obturacja oskrzeli) nie zaszkodzi (a pomoże), jeżeli podasz salbutamol w nebulizacji. Dawka 5 mg. Opis techniczny podania i działanie leku znajdziesz w poście „Farmakoterapia w stanie astmatycznym”.

Co dalej z pacjentem?

Jak najszybciej do szpitala. Pamiętaj, iż leczenie drugiego rzutu możesz wdrożyć już podczas jazdy. Pacjent we wstrząsie anafilaktycznym, nawet taki, który pozytywnie reaguje na wstępną terapię, powinien mieć obowiązkowo wykonaną – przynajmniej podstawową diagnostykę.

Tomasz Ilczak, Przemysław Gancarczyk

Reklamy