Ostre zespoły wieńcowe w praktyce ratownika medycznego i pielęgniarki ratunkowej

?????????

„Ostre zespoły wieńcowe w praktyce ratownika medycznego i pielęgniarki ratunkowej” autorstwa Adama Stępki to propozycja wydawnicza skierowana stricte do ratowników medycznych i pielęgniarek ratunkowych oraz studentów RM. Nowoczesna osadzona w polskich realiach systemowych i prawnych (podział na zespoły P i S) publikacja została pomyślana jako praktyczne, łatwe do wykorzystania narzędzie edukacyjne w codziennej pracy zespołów ratunkowych. Dzięki przejrzystej i dokładnej nawigacji czytelnik może szybko odnaleźć odpowiedź na każde nurtujące go pytanie z zakresu poruszanej tematyki OZW. Wyróżnikiem podręcznika na polskim rynku jest doprecyzowanie tematyki farmakoterapii ratunkowej i postępowania w występujących na etapie przedszpitalnym powikłań OZW z podziałem na kompetencje zespołów P i S. W zakresie graficznym podręcznik bazuje na zdjęciach i zapisach EKG wykonanych w warunkach zespołów PRM. Uzupełnienie graficzne stanowią algorytmy postępowania, tabele przelicznikowe wlewów kroplowych leków, ikonografika patofizjologii OZW.

http://www.ratownictwopraktyczne.pl

Drodzy czytelnicy bloga „Farmakoterapia stanów nagłych…”

Dostajemy od Was mnóstwo próśb o kontynuacje tematyki farmakoterapii stanów nagłych w dotychczasowej fabularnej formie. Jest nam i było nam – autorowi i moderatorowi bloga niezmiernie miło spotkać się z tak pozytywnym odbiorem, było nie było dość swawolnego podejścia do zagadnień medycyny ratunkowej.

Niestety to już definitywny koniec bloga w obecnej postaci. Będzie sobie dryfował po bezkresnej przestrzeni internetu jak wygasła gwiazda by od czasu do czasu wysłać do Was jakiś sygnał w imieniu autorów i ich dalszych losów. Smuteczek – jak mawiają rozkoszne hipsterskie licealistki. Nie załamujcie jednak rąk i nie posypujecie głowy popiołem. Przypomnijcie sobie słowa ewangelii które co roku jak mantrę powtarza Wasz proboszcz „Ziarno musi obumrzeć aby wydać plon” i dalej „Po owocach ich poznacie”. Z Autorem postów niezastąpionym Tomaszem Ilczakiem vel Jakubem Wędrowyczem, bimbrownikiem i pogromcą wampirów, spotkacie się prawdopodobnie już wkrótce w jednej z publikacji Ratownictwa Praktycznego. Ze skromnym moderatorem bloga Przemkiem Gancarczykiem vel Matrosem Simonowem będziecie się spotykać częściej, pod postacią redaktora prowadzącego większości wydawnictw RP. Zapraszamy was do śledzenia nowości na naszej stronie internetowej http://www.ratownictwopraktyczne.pl i jeszcze raz dziękujemy za krótką ale piękną i wstrząsającą przygodę z bohaterami naszych postów.

Niech moc będzie z wami

Tomek Ilczak i Przemek Gancarczyk

Farmakoterapia w anafilaksji

tytułowy obrazek

Upalne sierpniowe popołudnie, kilka lat temu – w pogotowiu pracuję „już” pół roku. Dyżurujemy na „eSce” w pewnej beskidzkiej miejscowości. Ławeczka przed podstacją, mineralna w lodówce, Pan Andrzej – nasz kierowca – zadarł do góry koszulkę i opala swój imponujący „bojler”. Ja z doktorem „Everymanem”, specjalistą radiologii, chronimy się przed skwarem w cieniu kasztana. W radiu cisza – atmosfera prawie że urlopowa. Od strony kościoła słychać po chwili narastający miarowo ryk silnika. Pan Andrzej podnosi leniwie powieki.  Nagle zza zakrętu wypada z piskiem opon łada niva w kolorze felgradu. Kierowca samochodu ma gdzieś konwenanse – ostro atakuje wysoki krawężnik i wpada przed podstację zupełnie nieoczekiwanie od strony rachitycznego żywopłotu. Spod kół frunie ziemia i maszyna hamuje metr od ławki. Andrzej ryczy przerażony, a ja z lekarzem patrzymy urzeczeni na pokaz możliwości radzieckiej techniki

Nie zdążyliśmy jeszcze ochłonąć, kiedy z niwy wyskakują… ksiądz i siostra zakonna. Z tylnej kanapy taszczą jakiegoś mężczyznę, co wcale nie jest takie łatwe, bo chłop „leci” im przez ręce, a łada jest dwudrzwiowa. Rzucamy się Andrzejem na pomoc i udaje nam się wyciągnąć na oko trzydziestoletniego faceta z samochodu. Od razu widzę, że z „klientem” jest nie najlepiej, twarz napuchnięta, wargi obrzmiałe, oczy właściwie gdzieś w tej twarzy zginęły przysłonięte obrzmiałymi powiekami. Mężczyzna oddycha płytko, szybko i z wysiłkiem, nie reaguje na pytania. Wyraźny świst wdechowy. Przynoszę deskę i  wnosimy pacjenta do ambulatorium. Doktor rozmawia z księdzem. Z grupą dzieci z tutejszego domu rekolekcyjnego wybrał się na poobiedni spacer. Jakieś 100 metrów od ośrodka chłopcy dla zabawy zaczęli rzucać kamieniami w zmurszały pniak. Nie wie dokładnie, co się stało, ale po chwili wokół zaroiło się od os. Grupa rozbiegła się po lesie. Już myślał, że wszystko skończyło się na strachu, kiedy zobaczył że jeden z opiekunów dzieci – pan Maciek – zaczyna puchnąć w oczach i chrypi. Pobiegli wspólnie w stronę garaży. Na podwórzu „dopakował” do łady siostrę Anicetę. Od ataku owadów upłynęło nie więcej niż 7-10 minut. Ksiądz nie wie, czy opiekun jest na coś uczulony i czy dzieci też zostały pogryzione .

Jak skończyła się ta cała historia? Skończyła się dobrze, mężczyznę udało się ustabilizować i dowieźć na czas do Izby Przyjęć Szpitala Powiatowego. Przeżył. Dostaliśmy potem nawet od niego krótki list z podziękowaniem. Dlaczego wobec tego nie napiszę nic o postępowaniu ratunkowym? Spokojnie – napiszę. Pamięć jest jednak zawodna, wobec czego przedstawię Ci wersję wzorcową tego, jak powinieneś ratować tego człowieka, a nie jak my ratowaliśmy (co nie oznacza, że postępowanie rzeczywiste było niezgodne z przyjętymi zasadami). Wcześniej jednak kilka słów o samym patomechanizmie i objawach anafilaksji.

Anafilaksja podstawy

Anafilaksja, czyli ciężka stanowiąca bezpośrednie zagrożenie życia reakcja, najczęściej pochodzenia alergicznego, rzadziej mająca inne podłoże.

Może być wywoływana przez wiele czynników, np. owady posiadające żądła – osy, szerszenie, pszczoły (błonkoskrzydłe), pokarm (orzechy, owoce morza), lateks i leki (aspiryna, kontrast lub leki zwiotczające). Anafilaksję w rzadkich przypadkach może też indukować wysiłek fizyczny:

 http://alergologiainfo.pl/pl/articles/item/17465/anafilaksja_zalezna_od_pokarmu_i_indukowana_wysilkiem_a_osobniczo_zwiekszone_uwalnianie_histaminy_nowe_spojrzenie_na_patomechanizm

Anafilaksja ma to do siebie, że w większości przypadków rozwija się bardzo szybko i dynamicznie. Zdarza się, że do pełnych objawów rozwija się nawet w czasie kilku sekund.

Patomechanizm

Żeby uprościć nasze rozważania na temat patomechanizmu anafilaksji, odwołam się do uświęconej tradycją naszego bloga scenki rodzajowej. Osoby dramatu proszę traktować symbolicznie.

Dramatis personae:

Typowa Polska Rodzina –  Organizm jako całość

Małżonek Ryszard –  narządy Organizmu: skóra, przewód pokarmowy, płuca, układ krążenia

Małżonka Zofia – układ immunologiczny

Teściowa – parszywy mediator reakcji zapalnej

Alergen (antygen) – standardowa „połówka” czystej, później wystarczy już tylko pięćdziesiątka luksusowej

 Akt I

Uwagi Zofii nie umknął fakt, że Ryszard podejrzanie często majstruje coś w warsztacie.  Intuicja Zofii podpowiadała, jej że musi się za tym kryć GRUBY SZTRUKS. Ryszard odczuwał obrzydzenie do prac ręcznych i miał dwie lewe ręce. Doszła do wniosku, że tylko szybka akcja zaczepna może zdemaskować przestępcę. Udała się do warsztatu. Zło wyczuła natychmiast. Unosiło się w powietrzu wydychanym przez Ryszarda, mieszkało w jego rozwodnionych oczach, chwiało Ryszardem i podstawiało mu nogi. Rzuciła krótkie: TO OSTATNI RAZ.

Akt II

Ryszardowi po okresie kwarantanny powinęła się noga. Wszedł w kontakt z Alergenem podczas zakupów w warzywniaku. Pan Janek częstował. Ilości śladowe, pięćdziesiątka z popitką. Nie  podrażnił nawet przełyku, nie przekroczył granicy. Powrót do domu. Reakcja Zofii była dla niego kompletnym zaskoczeniem. Zadzwoniła po Teściową. Potem był but w potylicę, kilka ciosów na krtań, oczy (!) i na koniec straszliwa Chińska Kołyska zakończona duszeniem w technice gilotyny. Nie miały litości. W końcu sąsiad wezwał pogotowie. Do dzisiaj Ryszard nie zrozumiał tego, co się stało. Bo żeby z powodu kieliszka luksusowej? Od czasu tamtych wydarzeń jest jednak zdeklarowanym abstynentem.

Co spowodowało tak gwałtowną reakcję Zofii?

W pierwszym akcie układ immunologiczny zetknął się z alergenem PO RAZ PIERWSZY, przez co został pobudzony do produkowania przeciwciał. W drugim akcie w momencie kolejnego kontaktu z alergenem(pomimo „śladowej” jego ilości) nastąpiło uwolnienie przeciwciał IgE oraz innych mediatorów reakcji zapalnej (histamina, bradykinina itd.). Spowodowało to nadmierne pobudzenie CAŁEGO ORGANIZMU i w konsekwencji tragiczne skutki dla poszczególnych narządów. Obrazowo w kluczu naszej scenki można to ująć tak – anafilaksja to swoista reakcja histeryczna układu immunologicznego człowieka na substancję uczulającą. Organizm szaleje. Naczynia zwiększają swoją przepuszczalność, mięśnie gładkie oskrzeli się kurczą, żołądek produkuje kwas solny w ilościach hurtowych, śluz leje się z nosa, narastają obrzęki.

Historia Zofii i Ryszarda to przykład anafilaksji w mechanizmie IgE zależnym. Drugim typem anafilaksji jest anafilaksja w mechanizmie IgE niezależnym. W tym przypadku Zofia podjęłaby próbę  „ocalenia” męża od zgubnego alergenu już w pierwszym akcie, pomimo wcześniejszego braku kontaktu z substancją uczulającą.

Postaw rozpoznanie

W związku z tym, że rozpoznanie anafilaksji opiera się tylko i wyłącznie na obrazie klinicznym, POWINENEŚ zebrać szybki wywiad i dokładnie zbadać pacjenta według schematu ABCDE. Niech nie opóźnia to jednak wdrożenia leczenia. Tak jak w przypadku resuscytacji, w ostrej anafilaksji czas gra decydującą rolę!

1)      Ocena drożności dróg oddechowych.

2)      Zaburzenia oddychania.

3)      Zaburzenia krążenia.

4)      Zaburzenia świadomości.

5)      Narażenie na znany/nieznany czynnik wywołujący.

Jeżeli  masz do czynienia z anafilaksją, powinny Cię w tym utwierdzić trzy przesłanki:

      1) Ekspozycja na czynnik wywołujący(alergen).

      2) Nagły początek objawów.

      3) Zagrażające życiu objawy ze strony układu oddechowego i/lub krążenia

Objawy ze strony układu oddechowego

Chrypka, obrzęk języka, gardła, krtani, możliwy stridor (świst krtaniowy), przyspieszony oddech, sinica, saturacja w okolicach 90% i niższa.

Objawy ze strony układu krążenia

Spadek ciśnienia ,omdlenie, śpiączka. Możliwa jest utrata w wyniku zwiększonej przepuszczalności naczyń i rozszerzenia łożyska (wazodylatacji) nawet 50% objętości krwi krążącej!

Objawy ze strony innych układów

Wysypka, rumień, pokrzywka najczęściej w miejscu ekspozycji, chociaż reakcja skórna może obejmować większą powierzchnię ciała. Zawroty głowy, zaburzenia świadomości, zaburzenia widzenia charakterystyczne dla nieprawidłowego funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego. Mogą pojawić się nudności i wymioty oraz bóle brzucha.

obrazek porównawczy anailaksja

Pacjent po zamonitorowaniu

Wspomniany już spadek saturacji. Na monitorze najczęściej tachykardia o charakterze wyrównawczym. Ucieczka płynów do przestrzeni pozanaczyniowej powoduje względną hipowolemię, wobec czego serce musi sobie radzić ze zmniejszeniem objętości w łożysku. Objawem bardzo niepokojącym w przebiegu wstrząsu anafilaktycznego może być bradykardia. Jest to późny objaw najczęściej bezpośrednio poprzedzający zatrzymanie krążenia.

Algorytm postępowania w anafilaksji

Wracamy do pana Maćka. Postępuj zgodnie z wytyczonym algorytmem ERC. Zbadaj mężczyznę według schematu ABCDE, a dopiero później sięgnij po płyny i ampulatorium. Połóż go bardzo ostrożnie na kozetce w pozycji półsiedzącej i pamiętaj, że pacjenta z anafilaksją nie można gwałtownie pionizować (ryzyko NZK). Poszkodowany jest splątany. Sprawdź drożność dróg oddechowych. Tkanki wyraźnie obrzęknięte, oddech jest przyspieszony, słychać świst krtaniowy. Partner w tym czasie zakłada na palec pana Maćka pulsoksymetr (92% saturacji, tętno 135), mierzy ciśnienie (90/60) i podpina kable monitora. Nigdzie nie widać żądeł owadów które ewentualnie można by usunąć (bez opóźniania leczenia). Pobierz z ampulatorium ampułkę adrenaliny 1mg/ml. Kolega niech podłączy pacjentowi tlen (maska z rezerwuarem przepływ powyżej 10 litrów/min) i próbuje założyć dojście naczyniowe.

Lekiem pierwszego rzutu jest ADRENALINA, z którą zetknąłeś się już kilka razy, czytając poprzednie posty. Nie będę więc wracał do tematu, jak wygląda ampułka i co się w niej znajduje. Najważniejsze, żebyś wiedział, iż działanie ADRENALINY we wstrząsie anafilaktycznym polega na wywarciu bezpośredniego działania na receptory alfa i beta. Jako agonista alfa receptorów powoduje obkurczenie się naczyń krwionośnych oraz zmniejszenie obrzęków. Działanie na beta receptory doprowadzi do rozszerzenia oskrzeli oraz zwiększenia siły skurczu mięśnia sercowego. Szybkie zastosowanie adrenaliny tłumi przebieg reakcji anafilaktycznej. Dawka pierwszego rzutu – 0,5 mg adrenaliny – domięśniowo.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Dawki adrenaliny w anafilaksji (domięśniowe)

>12 lat i dorośli – 500 mikrogramów (0,5 mg)

6-12 lat – 300 mikrogramów (0,3 mg)

6 miesięcy-6 lat – 150 mikrogramów (0,15 mg)

< 6 miesiecy – 150 mikrogramów (0,15 mg)

Adrenalinę podaj mężczyźnie w mięsień udowy w jego przednioboczną powierzchnię w 1/3 środkowej uda (patrz rysunek), używając do iniekcji igieł o rozmiarach powyżej 0,8mm, aby zapewnić właściwą głębokość wstrzyknięcia leku w mięsień.

zdjęcie podaż adrenaliny

Jeżeli u pacjenta nie nastąpi poprawa, będziesz mógł powtarzać kolejne dawki w odstępach 5-minutowych.

Bezpośrednio po podaniu adrenaliny obserwuj ewentualną zmianę parametrów życiowych u poszkodowanego.

Powinieneś wiedzieć, że podaż leku drogą dożylną jest zarezerwowana tylko i wyłączne dla specjalistów.

W warunkach zespołu podstawowego nie powinno się stosować leczenia anafilaksji przy użyciu adrenaliny – dożylnie. Dawkę domięśniową można powtórzyć, jeśli nie uzyskamy właściwego efektu terapeutycznego.

W czasie kiedy podajesz adrenalinę, Twój kolega powinien jak najszybciej rozpocząć resuscytację płynową, która w anafilaksji jest jednym z elementów leczenia pierwszego rzutu. Podaje oczywiście krystaloidy zgodnie z ustawą o PRM. Nie ma dowodów na to, iż leczenie pacjenta roztworami koloidowymi przynosi lepsze efekty. Oczywiście dwa maksymalnie możliwe duże wkłucia i szybka podaż płynów – pamiętaj, iż po przetoczeniu objętości 500-1000 ml należy kontrolować wydolność pacjenta poprzez ocenę parametrów życiowych. Jeśli objawy wstrząsu nie ustępują, śmiało możecie powtórzyć bolusy płynowe. Pamiętaj, że płyny możesz też podać doszpikowo.

Leczenie drugiego rzutu stanowią leki z grupy sterydów oraz leki przeciwhistaminowe

Mimo że istnieje niewiele dowodów na ich korzystne działanie w anafilaksji – możesz je podać  zgodnie z wytycznymi ERC.

Lek steroidowy z wyboru – Hydrokortyzon (hydrocortisonum)

O hydrokortyzonie pisałem wcześniej w poście o stanie astmatycznym – przypomnijcie sobie tylko piosenkę Shakiry i przed waszymi oczami stanie fiolka hydrokortyzonu. Dawka to tak naprawdę szeroki zakres między 100 a 500 mg.

corhydron

Lek przeciwhistaminowy z wyboru – Klemastyna (clemastinum)

Jak to wygląda i jak działa

Ampułka leku, w której znajduje się 2 ml roztworu lekko żółtawej barwy. Działa głównie na receptory histaminowe H1, również uspokajająco, przeciwalergicznie i przeciwobrzękowo. Jeśli chodzi o przeciwwskazania do stosowania, jest ich kilka. natomiast w zagrażającej życiu anafilaksji raczej nie będą brane pod uwagę, chyba że mamy do czynienia z ciężarną. W takim przypadku trzeba rozważyć „za i przeciw” zastosowania, ponieważ u ciężarnych zalecana jest tylko w sytuacji, gdy zachodzi zdecydowana konieczność zastosowania. Klemastyna może również nasilać działanie leków wpływających na OUN (nasennych, uspokajających i przeciwlękowych).

Jaka dawka

Jedna ampułka, czyli 2 mg, jeśli rozważać będziesz podaż dożylną. Lek należy rozcieńczyć do 5-krotnej objętości solą fizjologiczną lub glukozą 5%, czyli w tym wypadku do 10 ml, Pamiętaj, że podajesz powoli przez ok. 2-3 minuty. W jednej z pierwszych wersji rozporządzenia dotyczącego leków, które ratownik może podać bez zgody lekarza, Klemastyna była dostępna jako lek z jedyną możliwością podaży drogą domięśniową. Obecnie figuruje jako roztwór do wstrzyknięć, więc podanie dożylne jest również dozwolone.

Oczywiście w podaży i.m. leku nie rozcieńczasz.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Leki rozszerzające oskrzela

W opisywanym przypadku (prawie pewna obturacja oskrzeli) nie zaszkodzi (a pomoże), jeżeli podasz salbutamol w nebulizacji. Dawka 5 mg. Opis techniczny podania i działanie leku znajdziesz w poście „Farmakoterapia w stanie astmatycznym”.

Co dalej z pacjentem?

Jak najszybciej do szpitala. Pamiętaj, iż leczenie drugiego rzutu możesz wdrożyć już podczas jazdy. Pacjent we wstrząsie anafilaktycznym, nawet taki, który pozytywnie reaguje na wstępną terapię, powinien mieć obowiązkowo wykonaną – przynajmniej podstawową diagnostykę.

Farmakoterapia w bólu brzucha

Obrazek

Sezon grillowania rozpoczęty, za oknem wiosna w pełni a producenci mięsa i kiełbasy próbują chyba otrzymać nominację do nagrody im Janusza Zajdla. Jest to corocznie przyznawana nagroda w dziedzinie fantastyki. Według mnie mają spore szanse.  Niedawno w jednej z sieci handlowych widziałem kiełbasę wiejską w promocji po 4,89 zł. Kosmos kulinarno-garmażeryjny. Wszystko, co ma cztery nogi, kopyta (masa kopyt potrafi czynić cuda) i ogon, drepcze sobie potulnie do wielkiej maszynki do mięsa, a z drugiej strony urządzenia wychodzi swojska kiełbasa i befsztyki.

Ale dlaczego temat mięsny na blogu dotyczącym farmakoterapii? Ostatnio zadzwonił do mnie kumpel i wycharczał do słuchawki coś, co brzmiało jak ostatnie pożegnanie. Okrutne boleści brzucha ciskały nim raz po raz, a to na klepisko, a to na meblościankę. Dosłownie łaził po ścianach i kruszył tynk zębami. Jako żywo przed oczami stanęła mi rodzina Borgiów przy grillu. Pierwsze podejrzenie padło na teściową, jednak szybko została wykluczona, bo w czasie popasu przebywała w sanatorium jakieś pół Polski dalej. Żona odpadała, bo wzięli razem kredyt na 300 tysięcy. Szwagier? Niepełnosprawny teść? Nie. Odpowiedź przyszła szybko – kiełbasa śląska po 5,50zł. Najgorsza padlina, z której nawet żywioł ognia nie wypędził Szatana. Kulinarna przygoda zakończyła się na Sorze wraz z wiadrem leków i kilkoma litrami płynów.

Ból brzucha

To częsta przyczyna wezwania pogotowia, choć częściej pacjenci zgłaszają się z tym typem dolegliwości na SOR. Jak podają badania, ból brzucha to ok. 5 % wszystkich wizyt na Sorze w ciągu roku – więc sporo. Od 15 do 30 % tych pacjentów wymagać będzie leczenia chirurgicznego.

Jak różnicować ból brzucha – odsłona I

Najprostszy podział:  ból brzucha możesz podzielić na dwa rodzaje – ostry i przewlekły. Musisz wiedzieć, że zarówno ból ostry, jak i przewlekły może pochodzić bezpośrednio z jamy brzusznej, ale też SPOZA NIEJ. Nie daj się władować na minę, interpretując lekkomyślnie  np. ból nadbrzusza jako zwykłą niestrawność. Gdzieś w Twojej głowie powinna się zawsze zapalić lampka z napisem – zawał dolnej ściany, zapalenie osierdzia, tętniak aorty brzusznej itd. Teraz uważaj:

Mianem ostrego bólu brzucha określa się ból o nagłym początku lub zmianę charakteru bólu w przebiegu schorzeń przewlekłych.

Co to dla Ciebie oznacza? Pierwszej części definicji nie muszę Ci chyba tłumaczyć, ale druga wymaga już naświetlenia. Jeżeli pacjent potwierdzi w wywiadzie, że faktycznie boli go od dwóch tygodni ALE  NA OBECNĄ CHWILĘ TAK, ŻE NIE MOŻE WYTRZYMAĆ – TO NIE JEST TO JUŻ BÓL PRZEWLEKŁY, ALE OSTRY. Drobny szczegół, lecz jak w reklamie Żywca – robi różnicę.

Ostry ból brzucha

Najważniejsze pytanie, jakie powinieneś sobie zadać w zetknięciu z ostrym bólem brzucha, brzmi:

Czy konieczny jest natychmiastowy transport pacjenta do szpitala, czy też mogę działać doraźnie i zachowawczo?

Jak na to pytanie odpowiedzieć

W postępowaniu przedszpitalnym masz do dyspozycji właściwie tylko dwa narzędzia – dokładnie zebrany wywiad i badanie fizykalne. Może się zdziwisz, ale często są one dużo bardziej wartościowe niż badanie radiologiczne czy laboratoryjne. Ustal plan działania i nie daj się zaskoczyć. Na początek pierwsze wrażenie i wywiad.

Różnicowanie bólu brzucha – odsłona II

Już w momencie, gdy wchodzisz do mieszkania, powinieneś jak rasowy kryminalny gliniarz zarejestrować pierwsze wrażenia z miejsca zdarzenia. Chory chodzi po mieszkaniu jak nakręcony i nie może znaleźć sobie miejsca czy też leży jak kłoda i unika ruchu? Czy to ważne spostrzeżenia? Ważne. Mogą Ci zasugerować, z jakim charakterem bólu masz do czynienia – trzewnym czy somatycznym.

Ból trzewny (niedrożność)

Jego przyczyną jest nagły wzrost napięcia ścian lub skurcz mięśni gładkich narządów trzewnych, tj. jelita, dróg żółciowych, dróg moczowych, dróg trzustkowych oraz wzrost napięcia torebek narządowych. Jednym z rodzajów bólu trzewnego jest „popularna” kolka. Chorzy z kolkowym bólem brzucha to właśnie Ci, którzy w czasie napadu bólu nie potrafią usiedzieć w miejscu choć w przerwach między napadami nie zgłaszają dolegliwości. Wyjątkiem jest „kolka żółciowa” gdzie raczej nie zaobserwujesz okresów bezbólowych. Chory raczej nie będzie potrafił powiedzieć Ci, gdzie konkretnie go boli (choć może też wskazywać okolicę linii pośrodkowej jamy brzusznej), a na pytanie, jak boli, może „krążyć” gdzieś pomiędzy bólem tępym, ściskającym albo kłującym. Ból nadchodzi falami, a pacjent może zgłaszać nudności i obficie się pocić. Podsumujmy. Dolegliwości bólowe w bólu trzewnym wywoływane są przez fizyczne naprężenie (np. rozciągnięcie narządu), skurcz mięśni gładkich narządów trzewnych, ewentualnie niedokrwienie.

kamica niedrożność

Ból somatyczny (zapalenie)

Spowodowany jest podrażnieniem zakończeń czuciowych nerwów rdzeniowych otrzewnej ściennej, krezki, ścian powłok brzusznych oraz przestrzeni pozaotrzewnowej. To właśnie ten typ bólu nasila się pod wpływem ruchu albo kaszlu. Pacjent leży w bezruchu. Zapytasz, dlaczego tak się dzieje? Wyjaśnienie jest proste. To ból typu zapalnego np. w przypadku zapalenia otrzewnej, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, perforacji wrzodu. Wyobraź sobie że przeoczyłeś drzazgę wbitą kilka dni temu w palec. Po dwóch trzech dniach miejsce ulegnie zaczerwienieniu, pod skóra pojawi się ropa. Na początku nic nie informuje Cię o tym, że toczy się stan zapalny, ale spróbuj się uderzyć w miejsce zmienione zapalnie!  Boli, prawda? Później już nawet uderzenie nie jest potrzebne, aby wywołać ściśle zlokalizowane wciekłe pulsowanie. Dokładnie tak samo jest w przypadku bólu somatycznego. To właśnie jemu towarzyszy słynna obrona mięśniowa i rozdzierający ból w objawie Blumberga.

zapalenie peritonitis

Zbliżenie otrzewnej ściennej do ogniska zapalnego poprzez delikatny ucisk, a potem gwałtowne jego zwolnienie powoduje gwałtowny, ostry ból połączony z obroną mięśniową niezależną od woli pacjenta. Zapalenie, które obejmie całą jamę brzuszną, prowadzi do napięcia powłok brzusznych ( brzuch deskowaty, twardy). Ból somatyczny jest przez chorego dobrze lokalizowany (boli mnie TUTAJ) i prawie zawsze CIĄGŁY.

Wywiad w ostrym bólu brzucha

Zapytaj pacjenta o charakter bólu. Czy jest to ból tępy, czy kłujący. Jak się rozpoczął – nagle czy narastał stopniowo? Jak bardzo boli? Możesz użyć prostej numerycznej skali bólu, czyli zdać pytanie: „Jak bardzo Pana/Panią boli w skali od 1–10?”, gdzie 10 to najgorszy do wyobrażenia ból. Oczywiście rób to z głową i jeżeli pacjent nie może z bólu oddychać, to nie próbuj zgrywać dra Housa . Poproś pacjenta, żeby pokazał gdzie konkretnie go boli i czy ból nasila się /słabnie w wyniku zmiany pozycji ciała. Boli ciągle czy są okresy bezbolesne? Kiedy ostatni raz coś jadł? W przypadku kobiet w wieku rozrodczym nie zapominaj, że pacjentka MOŻE BYĆ W CIĄŻY (ciekawostka – objaw Cullena zaobserwowano pierwszy raz przy pęknięciu ciąży pozamacicznej).

Lokalizacja bólu a możliwa przyczyna

Lokalizacja

Przyczyny

Prawy górny kwadrant

Zapalenie pęcherzyka żółciowego, kolka żółciowa, zapalenie wątroby, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, niedrożność jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego, kolka nerkowa

Prawy dolny kwadrant

Zasadniczo to, co powyżej, ale wraz z zapaleniem przydatków, zapaleniem jajnika, skrętem jajnika, ciążą pozamaciczną… No i oczywiście wyrostek robaczkowy – piszę o tym drugi raz, tak dla przypomnienia

Lewy górny kwadrant

Pękniecie śledziony, zapalenie trzustki i charakterystyczne torbiele trzustki, kolka nerkowa

Lewy dolny kwadrant

U kobiet to samo co po prawej stronie… I dodatkowo np. zespół jelita drażliwego albo ostre zapalenie uchyłków jelita

Nadbrzusze

Uszkodzenie błony śluzowej żołądka, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, nieżyt żołądkowo jelitowy, tętniak aorty brzusznej albo zawał mięśnia sercowego, najczęściej ściany dolnej

Podbrzusze

Wyrostek , uchyłki jelita, wszystko to, co u kobiet wraz z zapaleniem pęcherza moczowego

Rozlany ból

Zapalenie żołądka i jelit, zapalenie otrzewnej

To, co masz w tabeli, to tylko niewielka część tego, co może się dziać w jamie brzusznej Twojego pacjenta. Oczywiście powinieneś znać podstawowe badanie brzucha… cztery kwadranty symetrycznie etc, etc… oraz charakterystyczne objawy, na które trzeba zwrócić uwagę.

Badanie fizykalne

Pamiętaj o tym, że pacjent powinien leżeć na płaskiej powierzchni, najlepiej z nogami ugiętymi w kolanach – łatwiej rozluźnić mięśnie brzucha. Garderoba idzie na bok albo w przypadku lekkiego przyodziewku – do góry.

Oglądanie

Masz widzieć badany obszar od „brodawek sutkowych do kolan”. Zdaję sobie sprawę z faktu, że w przypadku pacjenta kobiety bariera wstydu może stanowić przeszkodę, ale Twoja w tym głowa żeby niczego nie przeoczyć. A co możesz przeoczyć? Choćby krwawienie z dróg rodnych, a z tego na Sorze się nie wytłumaczysz stwierdzeniem „bo pacjentkę bolał brzuch, ale o podkrwawianiu nie wspominała”.

Rzut oka na brzuch w literaturze fachowej określany Oglądaniem powinien w sprzyjających okolicznościach dostarczyć Ci pierwszych informacji. Dajmy na to, że brzuch pacjenta jest pokancerowany jak stara kapota Twojego dziadka. Zapala się lampka kontrolna  „ Pacjent oddziału chirurgii szpitala powiatowego” . Niedrożność jelit spowodowana zrostami? Czemu nie. A może z blizny pooperacyjnej wyłania się na światło dzienne jelito? Po co szukać daleko, skoro przepuklina jest tak blisko? Brzuch wzdęty jak bęben może zasugerować Ci nagromadzenie płynu lub krwi, ale też znowu niedrożność. Jeżeli pacjent jest szczupły, możesz zaobserwować jak jelita „stawiają” się. W przypadku ciężkiej postaci OSTREGO ZAPALENIA TRZUSTKI ALBO, O CZYM WSPOMINAŁEM WCZEŚNIEJ, PĘKNIĘTEJ CIĄŻY POZAMACICZNEJ możesz w okolicach pępka zaobserwować wybroczyny i przebarwienia w postaci tzw. „błękitnego pępka” – to OBJAW CULLENA.

Obmacywanie

Ocenę wzrokową brzucha masz już za sobą – teraz możesz przejść bezpośrednio do badania palpacyjnego.  Zacznij DELIKATNIE uciskać brzuch, nie zapominając o każdym z jego czterech kwadrantów. Dłoń połóż płasko na brzuchu i użyj palców dokładnie tak jak w filmach poniżej. W czasie badania obserwuj twarz pacjenta. To Twój monitor – pokaże Ci zależność pomiędzy dotykiem a bólem.

kwadranty

Badanie palpacyjne rozpocznij z dala od miejsca, gdzie pacjent lokalizuje źródło bólu. Dzięki temu nie przeoczysz niczego istotnego, a dodatkowo zdobędziesz zaufanie pacjenta. Zaufanie pacjenta? Tak. Nie przesłyszałeś się. Postaw się w jego sytuacji. Z bólu prawie pękają Ci trzewia i wskazujesz ratownikowi/lekarzowi, gdzie Cię boli, a On ciężką łapą bez ostrzeżenia naciska to miejsce. Ból eksploduje w Twoim brzuchu. Dasz się dotknąć jeszcze raz?

Zasada nie wywoływania niepotrzebnego cierpienia i zbliżania się do źródła bólu stopniowo nabiera znaczenia zwłaszcza w przypadku DZIECI. Nie wywołuj u nich nigdy pełnego objawu Blumberga!

Będziesz miał posprzątane – dziecko nie pozwoli się już więcej dotknąć, nie mówiąc o innych czynnościach ratunkowych. Delikatne opukiwanie jamy brzusznej dziecka palcem pozwoli zdobyć Ci te same informacje. Dalej. Zbadałeś sobie delikatnie cały brzuch – był miękki bez obrony mięśniowej, pacjent nie krzywił się z bólu. Tak było? Powtórz badanie jeszcze raz, stosując silniejszy ucisk, i poszukaj bólu głębiej w brzuchu.

Objawy (czyli czego szukasz)

Obrona mięśniowa

Szukasz w pierwszej kolejności obrony mięśniowej. Chory może napinać mięśnie świadomie lub gdy go dobrze zagadasz, możesz dotknąć brzucha. Jeśli sam się napnie, to najpewniej odpowiedź otrzewnej na ucisk.

Objaw Blumberga

Uciśnij delikatnie, ale stanowczo powłoki brzuszne w miejscu bólu (sekunda, dwie), po czym gwałtownie zwolnij ucisk. Pojawienie się ostrego bólu sugeruje Ci zapalenie otrzewnej.

Objaw Rowsinga

Uciśnij  głęboko brzuch w lewym dolnym kwadrancie i oderwij nagle dłoń, podobnie jak w Blumbergu. Ból w przeciwległym prawym dolnym kwadrancie brzucha podczas ucisku na lewy dolny kwadrant, a także przy szybkim zwolnieniu ucisku jest dodatnim objawem Rowsinga. Z czym możesz mieć do czynienia? Z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Te trzy objawy mogą świadczyć o stanie bezpośredniego zagrożenia życia

Do kompletu podstawowego w badaniu fizykalnym brzucha (jeżeli nie występują wcześniejsze objawy) możesz jeszcze dołączyć trzy „rękoczyny”.

Objaw Murphy’ego

Poproś pacjenta, aby położył się na wznak,  po czym uciśnij dłonią  okolicę podżebrową prawą w linii środkowo-obojczykowej, jednocześnie sugerując choremu wykonanie głębokiego wdechu. Objaw będzie dodatni, jeżeli pacjent przerwie wdech w wyniku ostrego bólu (obserwuj reakcję). O czym to świadczy?  Zmieniony zapalnie pęcherzyk żółciowy uderzył w trakcie wdechu w Twoje palce. Możesz podejrzewać ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Objaw Chełmońskiego

Połóż jedną dłoń na łuku żebrowym prawym pacjenta, a następnie uderz w nią delikatnie zaciśniętą pięścią drugiej. Dodatni objaw (ból) występuje najczęściej w procesie zapalnym pęcherzyka żółciowego w przebiegu kamicy żółciowej.

Objaw Goldflama

Przyłóż rozwartą dłoń w okolicy lędźwiowej (czyli tam, gdzie pacjent ma nerkę). Uderz w rozwartą dłoń pięścią drugiej dłoni. Dodatni objaw (ból) występuje u pacjentów z kolką nerkową i stanami zapalnymi nerek. Badanie przeprowadź obustronnie.

Osłuchiwanie

Dodatkowo osłuchaj za pomocą słuchawek brzuch pacjenta. Co możesz usłyszeć? Odpowiedź jest prosta. Odgłosy perystaltyki albo ich brak. Brak słyszalnych szmerów perystaltycznych w ciągu 30 sekund sugeruje zatrzymanie perystaltyki. To niedrożność porażenna spowodowana albo rozlanym zapaleniem otrzewnej, albo atonią (brak skurczu) mięśni gładkich jelit wynikła z długotrwałej niedrożności mechanicznej. Na tle absolutnej ciszy w jamie brzusznej możesz wtedy usłyszeć tzw. „dzwon śmierci”. To pulsuje aorta brzuszna. Metafora pochodzi z czasów, gdy zapalenie otrzewnej było przysłowiowym gwoździem do trumny chorego.

Opukiwanie

Na koniec możesz sobie jeszcze ocenić odgłosy opukowe. W warunkach prawidłowych (bez patologii) nad całą jamą brzuszną możesz stwierdzić wyraźny odgłos opukowy (bez stłumienia). Jeżeli w jamie brzusznej znajduje się wolny płyn (patologia) w ilości co najmniej 1 litra, odgłos opukowy będzie stłumiony.

Farmakoterapia bólu brzucha spowodowanego stanem zapalanym (ból somatyczny)

Co w takim przypadku możesz podać z naszej listy leków „ministerialnych”

Smutne, ale właściwie nic. Morfina ? Doniesienia z 1 ośrodka w USA  mówią co prawda że „stosowanie roztworu morfiny u chorych z bólem brzucha o niejasnej przyczynie nie wpływało znamiennie na trafność ostatecznego rozpoznania w porównaniu z chorymi, u których nie stosowano leczenia za pomocą opioidów.

ale… już oczyma wyobraźni widzę, jak ratownik z zespołu „P” dyskutuje z Ordynatorem Oddziału Chirurgii nad wiarygodnością badań z randomizacją na podwójnej ślepej próbie. Dodatkowo przy stanach spastycznych morfina zwiększa napięcie mięśni gładkich oraz obkurcza zwieracz ODDIEGO (nie mylić z psem Garfielda). Morfinie mówimy – nie. Ketonal?  Przy zapaleniu otrzewnej raczej wielkiej ulgi choremu nie przyniesie. Pomimo tego przeciwwskazań do podania nie ma.  Płyny? Tak – ale właściwie tylko do utrzymania drożności wkłucia. W przypadku zapalenia otrzewnej czas działa na niekorzyść Twojego pacjenta, dlatego nie trwoń go. Syrena i do szpitala.

Farmakoterapia spastycznego bólu brzucha (ból trzewny)

Jeżeli na podstawie wywiadu  pierwszej części badania fizykalnego (obrona mięśniowa, Blumberg, Rowsing), osłuchiwania i opukiwania wstępnie wykluczyłeś objawy otrzewnowe, możesz podejrzewać, że masz do czynienia z bólem typu spastycznego (Chełmoński lub Goldflam – dodatni). Co w takim wypadku?

NO-SPA (drotaverini chydrochloridum)

Inaczej drotraweryna, czyli syntetyczna pochodna papaweryny, tylko zdecydowanie mocniej działająca.

Działa rozkurczowo na mięśnie gładkie, działa wszędzie, w zasadzie bez względu na lokalizację mięśni czy ich unerwienie, dobrze wpływa na przewód pokarmowy układ moczowy czy drogi żółciowe. Tego właśnie potrzeba Twojemu pacjentowi. Przeciwwskazań niewiele. U kobiet ciężarnych podaje się tylko wtedy, gdy nie ma innego wyjścia lek jest w kategorii C. Karmienie piersią też odpada. Ciężka niewydolność krążenia – lek niezalecany.  Po podaniu No-Spy może spaść ciśnienie i mogą wystąpić kołatania serca.

Jak to wygląda

Fajne dwu mililitrowe ampułki, które stosunkowo dobrze się łamią, z czytelną etykietą w jednym mililitrze roztworu znajduje się 20 mg, czyli w ampułce masz 40 mg roztworu o lekko żółtawym zabarwieniu.

Dawkowanie

Zacznij od 40 mg, czyli jednej ampułki . W razie potrzeby możesz dawkę powtórzyć. Przed  podaniem leku KONIECZNIE zapytaj pacjenta, czy przypadkiem sam już przed chwilą jej nie zażył. No-Spa jest w apteczkach domowych tak samo popularna jak paracetamol czy witamina C.

Jak podajesz

Najlepiej dożylnie, ale możesz też domięśniowo lub podskórnie. Podajesz pacjentowi, który leży (wspomniane spadki ciśnienia). Ampułkę rozpuść w 250 ml soli. NaCl w przypadku kolki nerkowej pomaga zwiększyć filtrację kłębuszkową i ilość moczu, co w końcowym efekcie może pozytywnie wpłynąć na „odetkanie” moczowodu.

20130602_212708

Działałeś rozkurczowo zadziałaj teraz przeciwbólowo

Ketonal (ketoprofenum)

Zwany również przez pacjentów „Ketanolem”. Ketonal należy do grupy tzw. NLPZ-ów, czyli niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Ma silne działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Może być stosowany w bólach różnego pochodzenia o umiarkowanym nasileniu. Spastyczny ból brzucha pasuje do tego zalecenia dobrze. Przeciwwskazania właściwie są tylko dwa – uczulenie na leki z grupy NLPZ-ów i wszystkie ciężkie postacie chorób przewodu pokarmowego. Nie podawaj u dzieci i młodzieży do 15 roku życia. Mój kolega z pracy, który „ratownictwo” praktykował jeszcze w latach głębokiej komuny, zwykł mówić: „Ten ketanol to się choremu nawet po zębach nie rozejdzie, to po co go dawać?”. Uwierzcie, rozchodzi się nie tylko po zębach i odnosząc podanie leku do np. stanu kolki nerkowej wraz z No-Spą, działa na pacjenta zbawiennie.

Jak to wygląda

Ciemnej barwy ampułki z czytelną naklejką w ampułce znajduje się 2 ml roztworu. W 1 ml roztworu jest 50 mg leku, czyli w ampułce masz przysłowiową setkę.

Ampułki mają jeden feler łamią się chyba najgorzej z wszystkich dostępnych na naszej liście ampułek . W większości nie ma na nich kropki pokazującej, gdzie przyłożyć palec. Ostatnio spotkałem ampułkę z kropką i mało się ze wzruszenia nie popłakałem. Tego typu ampułki Ketonalu to rzadkość.

Jaka dawka

Dorosłym spokojnie możesz podać 100 mg. Dobowa dawka to 200 mg, więc dawki nie ma potrzeby w praktyce przedszpitalnej powtarzać.

Jak podajesz

Odpowiedź brzmi – dożylnie. Możesz też domięśniowo, ale zależy Ci na szybkości działania. Prawda? Podając dożylnie, MUSISZ rozcieńczyć lek w co najmniej 100 ml NaCl.

Co dalej z pacjentem?

No dobra, to co teraz z pacjentem ? – to zależy, co masz w wywiadzie i jak przebiegło badanie fizykalne. Kluczowa jest też skuteczność zastosowanych leków. Jeśli pacjent nie manifestuje objawów otrzewnowych bezpośrednio stanowiących zagrożenie życia a odczuwanie bólu zdecydowanie się zmniejszyło po podaży No-Spy i Ketonalu, to spokojnie możesz zalecić wizytę u lekarza rodzinnego . Pamiętaj jednak o magicznej furtce, która jest Twoim piorunochronem: „Jeśli dolegliwości by się jeszcze nasiliły, to proszę o kontakt z pogotowiem, ewentualnie SOR-em ”. Napisz to w karcie informacyjnej, którą zostawiasz u pacjenta niech wie, że nie jest zdany tylko na siebie. Polegaj na swojej wiedzy, ale bądź czujny stan pacjenta może się zmienić dynamicznie jak poziom wody w Dunajcu na wiosnę.

Do usłyszenia już wkrótce

Tomek Ilczak

Przemek Gancarczyk

Farmakoterapia w stanie astmatycznym – część II

i have asthma

Witam Cię w drugiej części „Farmakoterapii w stanie astmatycznym”. Mam nadzieję, że dzięki części pierwszej patofizjologię stanu astmatycznego i zastosowanie salbutamolu  skandujesz na baczność, wyrwany nawet z najgłębszego snu. Dobrze. Bardzo dobrze. Tak powinno być – Obywatelu ratowniku/Obywatelko pielęgniarko. Salbutamol sobie paruje, a pacjent poczuł się trochę lepiej. Załóżmy, że jest książkowo i pięknie. Pora zastanowić się nad wspomaganiem terapii salbutamolowej. Pozostałe leki w zasadzie możesz traktować jako leczenie drugiego rzutu, ale… nie zapominaj o słowach czterokrotnego Bohatera Związku Radzieckiego (jak  i wyjątkowej kanalii)  –  marszałka  Gieorgija Konstantynowicza Żukowa .

„ Towarzysze! Pierwszy rzut piechoty rozbraja pole minowe, ale dopiero drugi przechyla szalę zwycięstwa na naszą stronę”.

yakov_zhukov

Żukow na tym haśle dotarł aż do Berlina. Ty masz ustabilizować stan pacjenta i dotrzeć na SOR. Do dzieła.

Siarczan magnezu (Magnesii sulfas)

Substancja czynna leku Inj. Magnesii Sulfurici 20%.  Siarczan podawany dożylnie powoduje rozkurcz mięśniówki dróg oddechowych – czytaj: pacjentowi zdecydowanie łatwiej się oddycha. Magnez moduluje kurczliwość komórek mięśni gładkich różnych tkanek: hipomagnezemia prowadzi do skurczu, a hipermagnezemia do ich rozkurczu.  Dlatego między innymi w stanach niedoboru magnezu dochodzi do wzrostu pobudliwości komórek mięśni gładkich oskrzeli i ich skurczu. Dodatkowo stosowane w ciężkim napadzie astmy leki, takie jak adrenalina i salbutamol, przyczyniają się do spadku stężenia magnezu w surowicy. Zapytasz teraz – to podawać czy nie podawać? Co stanowi dla MNIE, ratownika, kryterium włączenia siarczanu do farmakoterapii przedszpitalnej? Odpowiem Ci zgodnie z ogólnymi zaleceniami Światowej Strategii Rozpoznawania, Leczenia i Prewencji Astmy (GINA).

Korzyści z zastosowania tego leku, zwykle w postaci pojedynczego wlewu 2g w ciągu 20 min, mogą odnieść dorośli chorzy z ciężkim zaostrzeniem astmy (z FEV1 25–30% wartości należnej przy przyjęciu) oraz dorośli i dzieci nieodpowiadający na leczenie początkowe.

http://www.ginasthma.org/documents/1/Pocket-Guide-for-Asthma-Management-and-Prevention

To co w końcu…?

Jeżeli masz czas (20 min) i pacjenta w stanie astmatycznym – to podaj.

Czy to bezpieczne?

Umiarkowany wzrost stężenia magnezu w leczeniu stanu astmatycznego JEST bezpieczny dla organizmu, pod warunkiem że:

– podajesz rekomendowaną dawkę,

– podajesz ją POWOLI (jak powoli – znajdziesz poniżej),

– Twój pacjent nie cierpi na ostrą niewydolność nerek (regulują poziom magnezu).

Jak to wygląda

Dość duża ampułka zawierająca 10 ml roztworu siarczanu magnezu .W 1 ml znajduje się 200 mg leku, czyli w całej ampułce mamy 2 gramy. Ampułki są czytelne, z dużą białą etykietką. Bardzo łatwo się do nich dobrać, gdyż łatwo się łamią.

Jaka dawka

Zalecane dawkowanie wspomagająco w leczeniu napadu astmy od 1,2 – 2 gramów podawane dożylnie.  

Jak podajesz

Rozpuść ampułkę w 250 ml glukozy 5% lub soli fizjologicznej. Jeżeli chodzi o rozpuszczalnik, to Twój wybór. PODAWAJ POWOLI DOŻYLNIE WE WLEWIE PRZEZ 20 MINUT.

siarczan

Zamonitoruj wcześniej pacjenta i kontroluj akcję serca. Obserwuj chorego.

Nie panikuj, jeżeli: pacjent trochę Ci się zaczerwieni, będzie się skarżył na nudności, nastąpi nieznaczny spadek jego siły mięśniowej, a w EKG zaobserwujesz zaburzenia rytmu, najczęściej o charakterze lekkiego zwolnienia rytmu serca.

Panikuj, jeżeli: nastąpi porażenie mechanizmu oddechowego lub arefleksja (zupełny brak odruchów spowodowany przerwaniem łuku odruchowego).

Idźmy dalej. Pacjent wdycha mgiełkę salbutamolu , powolutku kapie mu siarczan magnezu.  Jakby jakaś poprawa, ale szału nie ma. Drapiesz się, jak pomysłowy Dobromir, po głowie i myślisz, co by tu jeszcze…  Co jeszcze?

Corhydron

Bardzo przyjemny lek znajdujący zastosowanie w WIELU sytuacjach. Inaczej sól sodowa bursztynianu hydrokortyzonu, czyli zwyczajny hydrokortyzon. Syntetyczny glikokortykosteroid (czyli potocznie steryd). U pacjenta z zaostrzeniem duszności dobrze działa, jeśli chodzi o zniesienie wzmożonej spastyki (napięcia) oskrzeli dzięki piekielnie silnemu działaniu przeciwzapalnemu. Teraz mam dla Ciebie WAŻNĄ informację.

W ostrych, zagrażających życiu stanach ISTOTNYM z naszego punktu widzenia przeciwskazaniem jest ASTMA ASPIRYNOWA!

Jak to wygląda

Duże opakowanie, które przy otwieraniu rozrywa się na kilka kawałków, przyprawiając co bardziej pedantycznych paramedyków o wstrząs estetyczny. W środku znajduje się 5 fiolek z proszkiem, czyli naszą substancją aktywną i 5 ampułek z wodą do wstrzyknięć jako rozpuszczalnikiem. Ampułki mają ładny zielony kolor łepków. W jednej ampułce znajduje się 100 mg leku i to w zasadzie najczęściej spotykana wersja.  Dostępne są również opakowania po 25 mg, lecz bardzo rzadko znajdują zastosowanie w terapii dorosłych. Muszę tutaj przypomnieć tym, którzy tego nie pamiętają, że kiedyś były również ampułki po 250 mg – fajna sprawa, duża dawka łatwiej i szybciej można podać – no właśnie, były, do momentu, aż ktoś pomylił proszki i do opisanych ampułek hydrokortyzonu wsypał depolaryzujący lek zwiotczający mięśnie o bardzo krótkim czasie działania…

http://wyborcza.biz/finanse/2029020,105684,11534092,,,8.html?ftst=1

Jaka dawka

W stanach nagłych, w których występuje bezpośrednie zagrożenie życia, masz szerokie pole do popisu, gdyż dopuszczalne dawki mieszczą się w przedziale od 100–500 mg. Z wyboru zacznij od 200 mg z ewentualną możliwością dołożenia pacjentowi kolejnej dawki.

corhydron

Jak się do tego dobrać i jak podać

Tutaj zaczyna się droga na Golgotę. Paramedica Via Dolorosa. Każda ampułka od góry zablokowana jest metalową blaszką, którą bezpośrednio przed zastosowaniem należy usunąć. Kreatywność powinna być mocną stroną każdej pielęgniarki i ratownika, więc kombinuj, jak to zrobić, tak żeby było najszybciej (czekamy na Wasze doświadczenia i uwagi w temacie „Jak się dobrać do corhydronu”).

Wstrzyknij rozpuszczalnik  ze strzykawki do fiolki z proszkiem i potrząsaj. Rozpuszcza się fatalnie. Trzeba się zdrowo namachać, żeby uzyskać pożądaną konsystencję. Nie zabełtaj  jednak roztworu za mocno, bo się spieni. Tak w sam raz. Podaję  Ci nutę, do której najlepiej rozcieńcza się hydrocortyzon.

Wykonuj ruch dłonią w górę i w dół, jakby przysłowiową siekierką na cześć kolegów z zespołu. Możesz pod nosem zanucić za artystką w sukience swojski refren SIEKIERA SIEKIERA. Dobra. Rozcieńczyłeś. Gotowe do podania?  Teoretycznie tak – praktycznie nie. Dlaczego? Zaleca się podawanie roztworu przez ok. 30 sekund, więc ze strzykawki, w której znajduje się 2 ml roztworu, ciężko to uczynić.

Dlatego do strzykawki dociągnij też co najmniej 10 ml soli i podaj w ciągu wspomnianych wyżej 30 sekund.

Podałeś pacjentowi salbutamol w nebulizacji, siarczan magnezu we wlewie, do drugiego wkłucia poszedł corhydron. Efektu jednak nie ma (załóżmy), pacjent dalej się dusi i ciężko oddycha. Uczucie duszności potęguje się.

Zostaje lek, który bardzo dobrze już znasz –  jedna z amin, ADRENALINA.

Adrenalina

Działa na pobudzenie  receptorów B-2, co bezpośrednio powoduje rozkurcz oskrzeli.

POWINNO SIĘ JĄ STOSOWAĆ TYLKO WTEDY, GDY WCZEŚNIEJSZE LECZENIE NIE PRZYNIOSŁO REZULTATU. MUSZĘ JEDNAK WSPOMNIEĆ, ŻE ZNAM RATOWNIKÓW MEDYCZNYCH, KTÓRZY ADRENALINY SIĘ NIE BOJĄ. ŚWIADOMIE I Z PEŁNĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ KORZYSTAJĄ Z JEJ SZEROKIEGO SPEKTRUM DZIAŁANIA (NP. W OBRZĘKU PŁUC Z NISKIM CIŚNIENIEM). BAZUJĄC NA BADANIACH I WYTYCZNYCH ERC, MOŻNA POWIEDZIEĆ, ŻE ADRENALINA JEST DOBRZE TOLEROWANA U PACJENTÓW Z NAPADEM ASTMY.

Jak to wygląda

Zapraszam do wcześniejszych postów, gdzie omawiam zatrzymanie krążenia.

Jaka dawka

Początkowo 0,3 mg podskórnie. Dawkę po 20 minutach możesz powtórzyć – jeśli nie zaobserwujesz efektu terapeutycznego. Powtarzasz maksymalnie do 3 dawek.

adrenalina 0,3

Jak podajesz

Naciągasz lek do strzykawki dwójki i podajesz bez rozcieńczania, podskórnie trzy małe kreseczki.

Pamiętaj też o płynach. Napadom astmy często towarzyszy hipowolemia i odwodnienie, które może upośledzić krążenie. Jeśli podejrzewasz hipowolemię, podaj płyny. Jakie? Najlepiej PWE. Dlaczego?  Salbutamol oraz związki steroidowe mogą powodować  hipokaliemię, więc na tyle, na ile możesz, uzupełnij elektrolity u swojego pacjenta.

Co dalej?

Proponuję pacjentów z bardzo ciężkim napadem duszności chorujących na astmę nie zostawiać w domu nawet mimo chwilowej poprawy. Mówię oczywiście o pacjentach, którzy są świadomi swojej choroby, przyjmują leki zgodnie z zaleceniami lekarza i nagle wystąpiło u nich pogorszenie stanu zdrowia. Pozostali – czyli pacjenci, u których po raz pierwszy wystąpił atak duszności, też powinni trafić na diagnostykę. Co zrobić z tymi, którzy swoją chorobę i zalecenia lekarskie mają w głębokim poszanowaniu? Pomóc doraźnie i jak zwykle  z anielską cierpliwością próbować wytłumaczyć konieczność ewentualnej hospitalizacji.

Uwagi końcowe

Nasilona duszność w przebiegu napadu astmatycznego niestety może prowadzić do NZK. W takim przypadku powinieneś  pamiętać, że:

Techniki przyrządowe udrażniania dróg oddechowych,  alternatywne dla intubacji, nie będą w większości przypadków skuteczne. Winę za to ponosi wysokie ciśnienie w drogach oddechowych chorego. Pojawiać się będą solidne przecieki przy uciskaniu asynchronicznym. Być może najwłaściwszy okaże się wtedy powrót do korzeni – 30:2. Pamiętaj, że agresywna zastępcza wentylacja przy pomocy AMBU może doprowadzić do odmy prężnej u chorego z nadciśnieniem w drogach oddechowych. Impedancja (opór) klatki piersiowej też może być zwiększona co utrudni Ci defibrylację. Dlatego w każdym przypadku – niech Moc będzie z Tobą.

Pozdrawiamy Cię serdecznie

Tomek Ilczak, Przemek Gancarczyk

Farmakoterapia w stanie astmatycznym – część I

atak astmy

Patrzę za okno i widzę, jak w moim ogródku dosłownie wybuchła wiosna. Trawa w ciągu doby potrafi przyrosnąć kilka milimetrów. Drzewa zakwitły w ciągu jednej cieplejszej nocy. Pyłki i zarodniki szybują w powietrzu, by na końcu znaleźć lądowisko w… nosie. Alergia alergię goni, z nosa kapie, w gardle drapie, a oczy spuchnięte i czerwone, jakby ktoś je potraktował gazem pieprzowym.

Dopóki to zwykła alergia – to tylko problem alergika i jego lekarza. Kiedy ewoluuje  i przyjmuje postać astmy i jej zaostrzenia – stanu astmatycznego – może też stać się  problemem Twojego zespołu „P” . Tym właśnie zajmiemy się w dzisiejszym poście.

Astma

Astma oskrzelowa, dychawica oskrzelowa (łac.asthmabronchiale) – przewlekła, zapalna choroba dróg oddechowych, u podłoża której leży nadreaktywność oskrzeli, prowadząca do nawracających napadów duszności i kaszlu, występujących szczególnie w nocy i nad ranem. U podłoża tych napadów leży wydzielanie przez komórki układu oddechowego licznych mediatorów doprowadzających do rozlanego, zmiennego ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych. Przystępniej o astmie na stronie: http://astma.mp.pl/

Co czuje pacjent

Procesy zapalne są w głównej mierze przyczyną nadwrażliwości oskrzeli, stąd uporczywy kaszel, świszczący oddech i subiektywne odczucie wielkiego ciężaru spoczywającego na klatce piersiowej.

Chory często opisuje też duszność jako żelazną obręcz zaciśniętą dookoła klatki piersiowej. Pacjent odnosi wrażenie, że ktoś celowo odciął mu dopływ powietrza

 Jak wygląda pacjent

Początkowo twarz chorego jest przekrwiona (wypieki) i spocona. Wraz z narastającą dusznością skóra przybiera barwę zbliżoną do szarej. Duszność zmusza człowieka do przyjęcia  pozycji, która choć trochę ułatwi mu oddychanie. Pochyla ciało do przodu, wspierając się czasem na wyprostowanych rękach. To postawa zbliżona do pozycji japońskiego zawodnika sumo na chwilę przed walką. Takie ułożenie ciała ułatwia choremu uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych: międzyżebrowych i przepony.

Pacjent świszczy i posapuje jak parowóz z epoki Franciszka Józefa.

Na twarzy oprócz wspomnianej już szarej barwy maluje się ogromne zmęczenie. Kiedy przyłożysz słuchawkę stetoskopu do klatki piersiowej, usłyszysz rozlane obustronne świsty wydechowe. Powietrze może swobodnie „spenetrować” płuca chorego, ale pozamykane światło oskrzelików uniemożliwia jego wypływ. Pacjent musi wygenerować ogromną siłę, aby wykonać wydech. To właśnie podczas wydechu usłyszysz świst przypominający spuszczanie powietrza z dziecięcego balonika.

asthma_pathos

Oprócz świstów w drogach oddechowych gra cała orkiestra, w której prym wiodą furczenia nad polami płucnymi

Czasem bywa tak, że osłuchowo mamy dokumentną ciszę, i wtedy nie jest dobrze – tzw. cicha klatka piersiowa oznacza zbyt mały przepływ powietrza, by wywołać zjawiska akustyczne  

 Co jeszcze?  Pacjent „wachluje” skrzydłami nosa, żyły szyjne napełniają się jak przysłowiowe baty, a po zamonitorowaniu – tachykardia. Ważny jest krótki wywiad. To wtedy  możesz usłyszeć, jak  pacjent urywanymi słowami mówi do Ciebie:  „Astma, panie, astma… ratu… ratujcie”.

 Co robisz

Standardowo – pamiętaj o szybkim badaniu według ABCDE.

Jak najszybciej podłącz maskę z tlenem. Przepływ tlenu ustaw na takim poziomie, aby utrzymać saturację minimum 94%. Czasem może to wymagać naprawdę wysokich stężeń.

Lek pierwszego rzutu – wziewnie w nebulizacji – to Salbutamol.

 Salbutamol

Wybiórczo działający agonista receptorów adrenenergicznych Beta 2. Rozszerza oskrzela i zmniejsza przepuszczalność naczyń krwionośnych. W postaci wziewnej działa rewelacyjnie, ponieważ działa bezpośrednio rozszerzająco na mięśniówkę oskrzeli i ma stosunkowo niskie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, w porównaniu np. do podania doustnego.

Jak to wygląda

Najczęściej są to przeźroczyste podłużne plastikowe ampułki ze słabo czytelnym napisem Steri-Neb Salamol. Na rynku możesz się spotkać z dwoma różnymi stężeniami leku w ampułce. W pierwszym przypadku w ampułce znajduje się 2,5 ml płynu, który zawiera 2,5 mg leku, czyli w 1 ml masz 1 mg. Drugi przypadek to 5 mg/2,5 ml, czyli w 1 ml masz 2 mg.

 salbutamol

Jaka dawka

Dawka początkowa to 2,55 mg (zalecenia producenta)ze wskazaniem na 5mg (praktyka).

Dawkę można powtórzyć po ok. 15–20 minutach. Maksymalna dawka w leczeniu ostrych nieustępujących napadów astmy to 40 mg. Jeśli pacjent w żaden sposób nie odpowiada na próby leczenia, wytyczne ERC dopuszczają zastosowanie nebulizacji ciągłej.

Jak podajesz

Za pomocą zestawu do nebulizacji, czyli maski z nebulizatorem, butli z tlenem i kawałka przewodu tlenowego. Skręcasz plastikowy łepek ampułki i wyciskasz lek bezpośrednio do nebulizatora. Najprościej mówiąc – nebulizator to taki plastikowy pojemnik z nakrętką. Nakrętkę przed wyciśnięciem ampułki odkręć, a potem nie zapomnij zakręcić. Podepnij przewód z tlenem i odkręć zawór butli.

nebulizatory

Nebulizację wykonuje się na umiarkowanym przepływie tlenu (710 litrów) – nie chodzi przecież o to, żeby pacjent wypił lek, ale żeby go  wdychał pod postacią areozolu (mgiełki).

Jeśli odkręcisz butlę maksymalnie, to salbutamol się spieni i w żadnym wypadku nie spełni powierzonego mu zadania. Odkręciłeś tlen – sprawdź, czy roztwór zamienia się w aerozol. Dopiero teraz załóż pacjentowi maskę. Salbutamol podany wziewnie powinien zacząć efektownie działać już po 5 minutach.

Uwagi dodatkowe: Roztwór do nebulizacji Steri-Neb Salamol należy stosować w postaci nierozcieńczonej (zalecenia producenta), ale jeżeli stajesz przed koniecznością prowadzenia nebulizacji przez dłuższy czas możesz rozcieńczyć go w 0,9% roztworze soli do wstrzykiwań.

Efekty uboczne i przeciwskazania

Jak doskonale wiesz, każdy preparat ma działania uboczne. W przypadku salbutamolu podawanego wziewnie rzadko występują, ale należy pamiętać, że mogą pojawić się wszystkie te, które opisywane są na ulotkach, czytaj: zawroty głowy, nudności etc. Dla Ciebie najistotniejsze są zaburzenia rytmu, które mogą się pojawić np. przyspieszenie przyspieszonego już rytmu, czasem migotanie przedsionków albo dodatkowe komorowe pobudzenia. Pamiętaj, że podawanie salbutamolu kobiecie w ciąży może wpływać hamująco na skurcze macicy.

Podczas ciąży producent zaleca podawanie tylko w przypadku zdecydowanej konieczności.

No i oczywiście musisz wiedzieć (a jeśli nie wiesz, to opowiem Ci o tym w kolejnych postach), że salbutamol przesuwa potas do komórek, więc trzeba zachować ostrożność podczas podawania go pacjentom, którzy przyjmują preparaty zmniejszające jego poziom w organizmie (wywiad)…

W części II „Farmakoterapii w stanie astmatycznym”: siarczan magnezu, hydrokortyzon, adrenalina.

Jakub Wędrowycz