Farmakoterapia w resuscytacji – część II

Resuscitation

Pamiętasz, na jakim etapie resuscytacji zakończyliśmy część pierwszą naszej opowieści? Przypomnę Ci. Przed wami ocena rytmu. W tym czasie uciskasz klatkę piersiową pacjenta, klęcząc za jego głową. Głowę nieprzytomnego stabilizujesz swoimi kolanami. Przypominam Ci, że jesteś w dwuosobowym zespole „P”. Oprócz masowania będziesz też wentylował „na masce” (Ambu, w czasie kiedy uciskasz, spokojnie leży obok Twoich kolan). W tej sytuacji pozycja „zza głowy” pacjenta jest najbardziej praktyczna. Przerywasz na moment kompresję klatki piersiowej, aby Twój partner mógł przyłożyć do niej łyżki defibrylatora i dokonać szybkiej oceny rytmu u pacjenta. Rzut oka, błysk intelektu – dobrze – macie zapis rytmu. Analizujecie to, co widzicie na monitorze. Co dalej? Na początku przeprowadzę Cię przez rytmy niedefibrylacyjne – asystolię i PEA.

Zdiagnozowałeś asystolię

Musisz zwrócić uwagę na ważną kwestię. O ile Quick look, czyli ocena rytmu z łyżek to fajna sprawa i zdecydowanie usprawnia Twoje działanie, o tyle nie możesz w ten sposób potwierdzić asystolii. Źródło: http://www.zaburzeniarytmu.pl

 

Jeżeli po przyłożeniu łyżek na monitorze pojawi się coś, co przypomina asystolię, to Twój partner z zespołu musi zamonitorować pacjenta (czytaj: powinien przykleić trzy lub cztery elektrody na klatkę). Co robisz Ty w tym czasie?. U-ci-s-k-a-sz. Pompujesz, ile fabryka dała. Myślisz, ale nie przerywasz kompresji. Fajnie, gdyby w tej czynności nie przeszkadzały właśnie podpięte kable. Włoska kuchnia jest ok, ale spaghetti na klatce piersiowej pacjenta w czasie resuscytacji komplikuje sprawę. Poproś kolegę, żeby puścił kable pod szyją – zobaczysz, że będzie dużo łatwiej.

Obrazek

Potwierdźcie asystolię poprzez maksymalne wzmocnienie Cechy na defibrylatorze. Później zmieńcie odprowadzenie dwa razy, tak aby w efekcie asystolia została potwierdzona w trzech odprowadzeniach. Pamiętajcie, że klawiszologię na defibrylatorze wykonujecie podczas uciskania klatki piersiowej. Na czas oceny rytmu z odprowadzeń – kompresja STOP. Potwierdziliście asystolię tak, jak trzeba? Myślicie, że pora rozpocząć proces „leczenia”? Jesteście, Chłopaki, w błędzie – proces leczenia już się rozpoczął. Czytajcie.

Pamiętaj! Mimo iż stosowanie leków i zaawansowane zabezpieczenie dróg oddechowych, jest włączone w Algorytm ALS 2010, interwencje te mają drugorzędne znaczenie w stosunku do dobrej jakości uciskania klatki piersiowej i wczesnej defibrylacji.

ERC 2010

To tak dla przypomnienia – gdybyście zdążyli zapomnieć priorytety. Teraz możecie z czystym sumieniem włączyć do algorytmu farmakoterapię. Twój partner zakłada dostęp donaczyniowy (chyba że Ty jesteś w tym zdecydowanie lepszy). Gdzie ma się wkłuć? Odpowiedź jest prosta – tam, gdzie szybciej! Ma dobrą żyłę odpromieniową na grzbiecie dłoni – niech się nie zastanawia. Lepsza jest żyła w dole łokciowym – niech spróbuje tam.

Dobra alternatywa to żyła szyjna zewnętrzna, często dobrze uwidoczniona u pacjentów z NZK. Uciśnięcie jej palcem w odcinku proksymalnym (tuż nad obojczykiem) zwiększa szanse założenia wkłucia.

Udało się założyć wkłucie. W tym czasie Ty nie oszczędzałeś się ani na sekundę i harowałeś  w tempie 100/min.

Przyszedł czas na adrenalinę. Przygotuje i poda ją Twój kolega. Czym jest ta mityczna adrenalina, jak wygląda i jak ją podać?

Czym jest adrenalina i jak działa:

Pingwiny z Madagaskaru odc. 3245 „ Epinefryna z Hoboken”

pingwiny

  Kowalski, raport taktyczny!

– Adrenalina to syntetycznie otrzymywana amina sympatykomimetyczna w sposób fizjologiczny wytwarzana  z noradrenaliny w neuronach adrenergicznych i komórkach chromochłonnych rdzenia nadnerczy…

– Opanujcie, żołnierzu, krwotok umysłowy!!! Postawa zasadnicza. Rozmawiamy o rzeczach prostych, a nie o Tajemnicach Kosmosu. Używacie bardzo mądrych słów – przyznaję. Nie wyjaśnia to jednak,  dlaczego będąc w asystolii, z zamkniętymi oczami poradziłem sobie z głodną orką jedną ręką!

– Szanse na wyjaśnienie tej zagadki, Szefie, są bardzo wysokie i wielce nie niskie. Otóż adrenalina poprawiła przepływ w tak drogim nam sercu, podniosła ciśnienie na obwodzie oraz zwiększyła przepływ mózgowy krwi do stanu absolutnego geniuszu! Dodała Szefowi skrzydeł. Jednym słowem – to jakieś sudoku z całkami!

– O ty w mordę, Mata Hari!

 Jak to wygląda:

Najczęściej są to ampułki 1 mg w 1 ml – zmora dla medyków (otwieranie i łamiące się szyjki ampułek), choć widziałem ampułki po 20 mg (niestety, nie u nas, więc pewnie daleka droga, aż w naszym kraju ktoś na to wpadnie).

adrenalina

Łamanie ampułek, a później naciąganie leku podczas resuscytacji w stresie i pośpiechu to dramat. Ostrzegam Cię lojalnie, zwłaszcza jeżeli jesteś nowicjuszem/ką w zawodzie.

Jak podajesz:

Pamiętaj podajesz 1 mg w stężeniu 1:1000 lub 1:10000 (chora nomenklatura stężeniowa), niestety najczęściej słyszymy jeden do dziesięciu tysięcy. Napiszę Ci to jeszcze prościej:

Powinieneś wiedzieć, że adrenalina w stężeniu 1:10000 to NAJZWYKLEJSZY 1 mg adrenaliny rozcieńczony do objętości 10 mililitrów z 0,9 % NACL

adrenalina ,sól

Rozcieńczaj lub nie – producenci adrenaliny dopuszczają obydwie formy podaży. Nie zapominaj tylko, że podając czystą adrenalinę, zawsze trzeba ją przepłukać co najmniej 10 ml soli. Która opcja jest lepsza – w zasadzie trudno powiedzieć. Bez rozcieńczania jest szybciej i sprawniej; można nabrać kilka ampułek, np. do strzykawki 10 ml, tak żeby później nie tracić czasu. Wybór należy do Ciebie.

adrenalina 1 10-tce

 Jak często podajesz w resuscytacji:

Wytyczne mówią, że co 3–5 minut. W takim razie co 3 minuty czy co 5 minut? Spokojnie. Twórcy algorytmu ERC widocznie lubią budować napięcie, ale dla ułatwienia napisali, że masz ją podawać co dwa cykle ( jeżeli nie rozumiesz pojęcia cykl – sięgnij bezpośrednio do algorytmu ALS) Jeden cykl ALS-u trwa w przybliżeniu dwie minuty. 2 + 2 = 4.

 Adrenalinę w resuscytacji podajesz co dwa cykle, czyli co 4 minuty.

No dobrze – a co, jeżeli rytm zmieni się w defibrylacyjny? Ano – wielkie nic. Adrenalinę raz podaną masz podawać do zakończenia resuscytacji co 4 minuty, oczywiście po warunkiem, że u pacjenta nie dojdzie do POWROTU SPONTANICZNEGO KRĄŻENIA. Wtedy adrenalinę odpuszczasz.

Co dalej?

OK. Adrenalina poszła. Kolega może przejąć uciskanie klatki piersiowej. Klęczy przy boku pacjenta. Masuje. Ty w tym czasie możesz podjąć próbę intubacji. Mijają dwie minuty i… ocena rytmu. Pacjent jest zmonitorowany, więc kolega tylko przerywa masaż i zerka na monitor. Teraz – ważna rzecz! Po ocenie rytmu w algorytmie masz sugerowaną kontrolę tętna.

Tętno badasz jednak tylko w tym przypadku, kiedy rytm z monitora oceniasz jako potencjalnie perfuzyjny. Czyli jaki? Taki, który może DAWAĆ TĘTNO.

Zapis asystolii lub migotania komór nie dadzą Ci fali tętna… chyba że nie masz pojęcia o interpretacji zapisów i bierzesz rytm zatokowy za migotanie. W takiej sytuacji, jak mawia Szef w znanej już Ci kreskówce – „Słowa nie oddadzą tej grozy”. Pozostaje Ci honorowe seppuku albo kliknięcie strony: http://www.zaburzeniarytmu.pl.

Kontynuuj resuscytację według Algorytmu i bądź gotowy na modyfikację postępowania w zależności od tego, jaki zapis zobaczysz na monitorze. Pamiętaj jednak, że stara zasada mówi: leczysz pacjenta nie monitor. Zachowaj obywatelską i ratowniczą czujność!

Zdiagnozowałeś PEA:

Wracamy do początku. Ty masujesz, kolega przykłada łyżki, a na monitorze pięknie fosforyzuje rytm zatokowy. Źródło: http://www.zaburzeniarytmu.pl

 

Co jest grane? Pięć sekund wcześniej badałeś oddech i tętno bez efektu. Nie panikuj. Klinicyści przewidzieli taką sytuację. Pacjent jest wyjściowo zatrzymany w PEA. To aktywność elektryczna bez tętna. Serce iskrzy jak chińska bateryjka, ale maszyneria komór i przedsionków nie podejmuje pracy. Krew stoi w miejscu jak brudna woda w kałuży. Nie daj się omamić magii monitora i nie gmeraj rozpaczliwie przy szyi pacjenta. Tętna nie ma i nie będzie. Rozpocznij natychmiast uciskanie klatki piersiowej i krok po kroku przejdź drogę podobną jak w asystolii. W czasie resuscytacji przez cały czas analizuj, jaka może być pierwotna przyczyna NZK i czy można odwrócić ten stan. Pomoże Ci reguła mnemotechniczna (łatwe zapamiętywanie): 4H i 4T.

Znajdziesz ją tutaj: http://www.prc.krakow.pl/kon10s/show/5f.pdf.

A teraz:

Jeszcze raz przeczytaj uważnie post i przeanalizuj go z algorytmem ALS-u pod ręką. Bez odniesienia do algorytmu Twoja wiedza wyniesiona z tej lektury będzie niepełna. Dobre omówienie algorytmu i zmian, które nastąpiły po roku 2010, znajdziesz tutaj:

http://www.machala.info/media/repository/2010/Janasik_A,%20Durka_A_ERC_2010_STN_luty_2011.pdf.

 W następnym odcinku:

 Rytmy defibrylacyjne, amiodaron i reset na wieczorze kawalerskim.

 Jakub Wędrowycz

Farmakoterapia w resuscytacji – część I

ALS

Temat z pierwszej ręki i właściwie fundament naszego postępowania ratunkowego:  resuscytacja. Farmakoterapia w zatrzymaniu krążenia powinna ściśle korelować czasowo z uciskaniem klatki piersiowej oraz innymi czynnościami wykonywanymi w odniesieniu do pacjenta, dlatego też postanowiłem poświęcić resuscytacji dwa obszerne posty obejmujące temat w całości. Które leki podajesz? Jak je podajesz? W czym je rozpuszczasz? Gdzie, kiedy i który członek zespołu powinien je podawać i czy na pewno Ty? Odpowiedzi na te pytania znajdziesz w części drugiej tego opracowania.

Terminy, hasła i skróty myślowe zawarte w poście:

  • NZK – nagłe zatrzymanie krążenia;
  • ALS (Advanced Life Support) – Zaawansowane Zabiegi Resuscytacyjne. To Twoja działka. Uciskasz, defibrylujesz, monitorujesz, podajesz leki. Algorytm ALS-u masz znać na pamięć! Nie ma przebacz. Aktualny Algorytm: http://www.prc.krakow.pl/kon10s/show/4.pdf;
  • All you need is flow – wszystko, czego potrzebujesz, to przepływ. Możesz porównać mechanizm resuscytacji do nadepnięcia na wąż ogrodowy ze stojącą wodą. Nadepniesz mocno z buciora – na drugim końcu węża chluśnie. Muśniesz czubkiem pantofelka – pocieknie żałosną strużką;
  • Quick look – szybka ocena rytmu z łyżek defibrylatora;
  • tętno na obwodzie– tętno na tętnicy promieniowej (nadgarstek od strony kciuka);
  • tętno na centrali – badasz na tętnicy szyjnej;
  • Lifepak – najpopularniejsza marka defibrylatora dostępna w naszym kraju.

Czego potrzebujesz:

  • osoby zatrzymanej krążeniowo i oddechowo;
  • trzeźwo myślących, otrzaskanych w praktyce z algorytmem ALS-u kolegów(gi);
  • sprzętu koniecznego do prowadzenia ALS-u.

Analizując sytuację w odniesieniu do postępowania praktycznego: aby rozpocząć resuscytację, musisz najpierw zadbać o swoje bezpieczeństwo. (I w tym właśnie momencie część z was przerwie czytanie, uznając, że traktujemy was jak jakichś laików, a nie profesjonalistów; inni pomyślą: „Miało być praktycznie, a wyskakują z rękawiczkami”).

Uwierz mi – znam masę pielęgniarek i ratowników, którzy rękawiczek używają tylko do plewienia ogródka lub przetykania syfonu w łazience. Ty je załóż – jeżeli nie chcesz później szprycować się Combivirem albo czekać 8 tygodni na możliwość zrobienia testu antyHCV.

Jak każdy algorytm, postępowanie resuscytacyjne należy rozpocząć od potwierdzenia tego, z czym mamy do czynienia w tym przypadku niezbędne jest prawidłowe potwierdzenie zatrzymania krążenia (czytaj: nie rzucamy się z łapami na klatę temu, kto jest najbardziej blady oraz z niewiadomych przyczyn przyjął pozycję horyzontalną).

Sprawdź stan świadomości i nie zapominaj o tym, gdyż dopiero po tym kroku można zacząć odpowiadać sobie na pytania, dlaczego poszkodowany jest blady i leży.

Potrząśnij za ramiona i głośno zawołaj. Wołaj, co chcesz, byle bez wulgaryzmów, przecież ratownik to kulturalny profesjonalista. Potrząsaj, byle nie przez trzy minuty, myśląc, że  może się człowiek obudzi.

Determinantą jest czas, więc oceniaj sytuację wprawnie i szybko!

Łącz ze sobą fakty zaistniałej sytuacji: wspomnianą pozycję, kolor skóry czy unoszenie się klatki piersiowej. Gdy stwierdzisz brak reakcji na głos i ruch, przejdź do sprawdzenie oddechu i tętna. Wiesz już, że czas jest istotny w przeżywalności, dlatego postaraj się skrócić sprawdzanie tych parametrów do koniecznego minimum.

Oddech i tętno sprawdzaj przez dziesięć sekund, co wcale nie znaczy, że oddech przez dziesięć, a tętno przez kolejne dziesięć (10 + 10 = 20). BADAJ RÓWNOCZEŚNIE!

Odchyl głowę jedną ręką, palcami chwytając za kostne elementy żuchwy. Przedramię tej samej ręki oprzyj na czole poszkodowanego i odegnij głowę do tyłu. Druga ręka jest wolna, więc możesz zbadać nią obecność tętna na tętniczy szyjnej. Interesuje Cię fakt istnienia oddechu i tętna, a nie jakość tych parametrów (jeśli oddech i tętno są wyczuwalne, będzie dużo czasu na to, żeby ocenić ich jakość). Dlatego jeżeli nie wyczuwasz  tętna na szyjnej, to nie szukaj go z uporem maniaka na promieniowej. Jeśli znajdziesz pacjenta, który ma tętno na obwodzie, a nie ma tętna na centrali, to czym prędzej zgłoś się do swojego proboszcza i podyskutujcie o cudach. Oczywiście zdaję sobie sprawę, że Ty i Twój partner z zespołu doskonale już znacie algorytm, ale nie grajcie superbohaterów serii Marvel i po potwierdzeniu braku oddechu i tętna wezwijcie specjalistów. Im wcześniej poprosicie o pomoc, tym szybciej ją otrzymacie.

Patrząc z perspektywy dwuosobowych zespołów P – dodatkowe ręce do pracy zawsze się przydadzą!!!!! (pierwsze zderzenie algorytmu postępowania i ustawy o PRM… gwarantuję, będzie więcej).

Idźmy dalej. Bezpośrednio po potwierdzeniu braku oddechu i tętna rozpoczynasz dobre jakościowo uciśnięcia klatki piersiowej – oczywiście znacie zasady: proste ręce w łokciach, środek klatki i ruszamy w tempie piosenki Bee Gees „Stayin Alive” (100/min), głębokość 6 cm, czyli stosunkowo głęboko. Pamiętajcie: all you need is flow – bez dobrego przepływu nie ma mowy o skutecznej resuscytacji.

Podkład muzyczny i Moc Resuscytacji odkryjecie w klipie BritishHeartFound:  http://www.youtube.com/watch?v=ILxjxfB4zNk

Dobrej jakości uciśnięcia to duża część sukcesu. Minimalizujcie przerwy w takim zakresie, jak to tylko możliwe. Najlepiej, jeśli będą nie dłuższe niż 5 sekund – dajmy człowiekowi szansę!

Uciśnięcia trwają… więc pora, żebyście się zastanowili, z czym tak naprawdę walczycie. Właściwa ocena tego, co pokaże nam defibrylator, warunkuje nasze dalsze postępowanie. Do dzieła! Do dyspozycji mamy nieoceniony w tej sytuacji zestaw łyżek defibrylatora oraz Quick look. Twój partner zdejmuje łyżki z Lajfpaka i przykłada do klatki piersiowej pacjenta , jedną poniżej prawego obojczyka, drugą w lewej linii pachowej przedniej. Ty oczywiście na ten czas przerywasz kompresję.

Pamiętaj, kupujesz dla poszkodowanego czas! Ocena rytmu z łyżek defibrylatora jest praktycznym rozwinięciem tej zasady. Wykorzystanie do wstępnej oceny rytmu – kabli z odprowadzeń, w sytuacji, gdy liczy się każda sekunda, nie jest najlepszym pomysłem

Podział na dwie ścieżki… CDN

Jakub Wędrowycz

Czas zacząć – więc zaczynamy!

FOAMed-1

Witamy szeroko pojętą brać ratowniczą!

Przez brać ratowniczą rozumiemy wszystkich pracujących w systemie ratownictwa i tych którzy interesują się szeroko pojętą tematyką ratowniczą …. Uf . To tak żeby nikogo nie pominąć.

Dostępność specjalistycznych publikacji medycznych, kierowanych stricte do średniego personelu medycznego pracującego w PRM jest na naszym rynku delikatnie mówiąc – słaba. Cierpią też studenci kierunków medycznych i pasjonaci szeroko pojmowanego ratownictwa.   Nasze środowisko czerpie wiedzę z czasopism i podręczników dedykowanych dla lekarzy. Sytuacja od wielu już lat nie ulega zmianie. Nieliczne próby „ulepienia” merytorycznie wartościowego podręcznika dla ratowników medycznych czy pielęgniarek ratunkowych kończą się Piękną Katastrofą.

Nie będziemy dociekali co jest przyczyną takiego stanu rzeczy. Szkoda naszego  i Waszego czasu. Jest nisza – trzeba ją wypełnić. Czas zaorać ten ugór ! Zadania podejmie się Ratownictwo Praktyczne Team (RPT) – zwarty zespół kilku ludzi mających spore doświadczenie w pracy ratowniczej. RPT to obok Meritusa: http://meritus.kopernika.pl/ jedna z pierwszych polskich odpowiedzi na Foam (Free Open Access Meducation) – Idei która powoli ogarnia świat medycznego Internetu.

Blogiem „Farmakoterapia stanów nagłych w praktyce ratownika medycznego i pielęgniarki ratunkowej” otwieramy Serię specjalistycznych blogów o tematyce ratowniczej. Punkt ciężkości w Serii położymy na wiecznie pomijaną i zesłaną na banicję stronę praktyczną postępowania ratunkowego. Ograniczymy trochę szwargot bio – fizyko – nukleo – astronomiczny bez którego oczywiście ratownictwo nie może funkcjonować ale też „dzięki” któremu wydaje się arcy-trudne i nieogarnięte.

Z góry uprzedzając jednak pytania i ewentualne zarzuty tłumaczymy… materiał który planujemy umieścić na blogu, to nie samozwańcze rozprawy kilku ludzi którzy czują się połączeniem Boga i Ratownika Medycznego albo hybrydą Dra Lucasa z centrum dowodzenia światem z Przylądka Canaveral. Treści oparte są o obowiązujące wytyczne oraz badania kliniczne, tyle że pozbawione grubej osłony teoretycznej przez którą najtrudniej się przegryźć wchodząc do ratowniczego światka. Postaramy się pisać prostym i zrozumiałym dla każdego językiem. Naszym celem jest Edukacja. Doświadczenie i długie godziny dyskusji pozwoliły nam ustalić miejsca gdzie postępowanie medyczne koreluje bądź nie z naszą wykładnią prawną czyli ustawą o PRM. Uwierzcie nam – można  mówić o rzeczach trudnych w sposób prosty i jednocześnie merytoryczny.

Dzięki możliwości dodawania przez Was komentarzy liczymy na żywą ale kulturalną dyskusję. Czekamy na Wasze opinię i sugestię jaką „intrygę kąsnąć” w obrębie Farmakoterapi  i kolejno otwieranych blogów (w przygotowaniu „Ostre zespoły wieńcowe w..”).

W imieniu RPT wstępniaka spisał:

Jakub Wędrowycz